膝关节置换术患者术后谵妄危险因素的Meta分析

纪荣建1 王仁秀1 张岚2 贾万顺1 张文君1 杜宁1 许翠萍1

1山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）护理部，济南 250012；2四川大学华西第二医院妇科特需病区，成都 610044

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(03):273-280.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210527‑00501

 基金项目 

济南市科技计划项目（202019199）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究应用Meta分析方法评价膝关节置换术（KA）患者发生术后谵妄（POD）的危险因素，旨在为医护人员早期识别POD、制定行之有效的医疗措施提供循证依据，继而达到提高患者生活质量、缩短住院时间及减少医疗花费。 

1 资料与方法     

1.1　文献纳入与排除标准

按照PICOS原则筛选文献，纳入标准：① P（participants），行KA患者（不限全膝或单侧膝关节）；② I（intervention），无干预措施；③ C（control），即未行KA患者（如髋关节置换术）；④ O（outcome），POD；⑤ S（study design），涉及危险因素或影响因素的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、描述性回顾及队列研究。排除标准：① 重复发表（同一作者文章发表为不同语言）；② 数据不完整［缺少比值比（OR）或95%CI中任一］；③ 无结局指标或含糊不清。

1.2　结局指标

主要结局指标为年龄、合并基础疾病、痴呆、精神病史，次要指标有焦虑抑郁、电解质紊乱、低血红蛋白及低氧血症、使用镇静药物。

1.3　检索策略

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、Embase、EBSCO等中英文数据库，时间自建库至2020年6月，无语言限制。中文检索词为“危险因素”“影响因素”“相关因素”“预测因素”“原因”“膝关节置换”“膝关节成形术”“谵妄”“术后谵妄”，英文检索词为“risk factor”“relevant factors”“predictor”“associate factors”“knee replacement”“knee arthroplasty” “delirium”“deliri*”“postoperative delirium”。

1.4　文献筛选及数据提取

将各数据库检索文献导入Endnote软件进行查重（作者及年份）。由2名研究者根据纳入排除标准分别阅读文题及摘要，对可能符合标准的研究阅读全文，对最终纳入的文献，提取作者、年份、国家、年龄、样本量（总样本量及阳性指标数量）、POD影响因素、诊断标准、OR及95%CI等资料。若对某项内容存在分歧，则通过讨论或由第三方仲裁解决。

1.5　文献质量评价

① 对RCT文献采用Cochrane手册 5.1.0版进行质量评价，评价内容包括随机顺序的产生、随机方案的分配隐藏、受试对象及干预者施盲、结果评测者施盲、结局指标数据的完整性、选择性报告结果的可能性及其他偏倚。② 队列研究采用2016版澳大利亚循证卫生保健中心真实性评价工具，包含各组研究对象是否来自同一研究总体、暴露因素相关特征、混杂因素、结局指标测评、随访时间、失访对象与处理及资料分析方法等11个条目。③ 描述性研究采用2016版澳大利亚循证卫生保健中心描述性研究论文评价标准，内容为抽样框架的代表性、抽样方法、样本量、研究对象及场所、亚组、确定健康问题的方法、健康问题测评、应答率、资料分析方法等9个条目，评价者需对每项进行“是”“否”“不清楚”或“不适应”等判断。若研究完全满足上述条目，发生偏倚的可能性小，质量等级为A；若部分满足，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；若完全不满足，发生偏倚的可能性大，质量等级为C。由2名研究者评价后进行交叉核对，意见不一致时，通过讨论或由第三方仲裁解决。

2 结 果      

2.1　文献检索及筛选结果

共检出相关研究410篇，其中中文34篇，英文376篇，最终纳入13篇文献。文献筛选流程见图1。

2.2　纳入研究的基本特征

本研究共纳入13篇文献，发表年份为2010年至2020年，近5年文献为7篇，共涉及1 195 837例患者。文献基本特征见表1。

2.3　纳入文献质量评价

9篇描述性研究，其中5篇质量A级、4篇质量B级；3篇队列研究，其中2篇质量A级、1篇质量B级；1篇RCT，质量等级为A级。

2.4　Meta分析结果

2.4.1　年 龄

9篇文献报道了年龄是KA患者POD的危险因素，总效应值显示有统计学意义（OR 1.22，95%CI 1.14~1.31，P<0.001），但存在统计学异质性（I2=97.3%、P<0.001），故按不同年龄（年龄>80岁、70~80岁、≥65岁及连续变量）进行亚组分析。亚组1，年龄>80岁（以<70岁为参照），纳入2篇文献，无统计学异质性（I2=0、P=0.774），采用固定效应模型，Meta分析显示，POD发生风险增加（OR 31.22，95%CI 10.58~92.14，P<0.001）；亚组2，年龄70~80岁（以<70岁为参照），纳入4篇文献，无统计学异质性（I2=36.2%、P=0.195），采用固定效应模型，Meta分析显示，POD发生风险增加（OR 3.98，95%CI 3.00~5.28，P<0.001）；亚组3，年龄≥65岁（以<65岁为参照），纳入5篇文献，无统计学异质性（I2=42.3%、P=0.140），采用固定效应模型，Meta分析显示，POD发生风险增加（OR 1.12，95%CI 1.08~1.16，P<0.001）。见图2。

2.4.2　基础代谢疾病

2.4.2.1　合并肾脏疾病

3篇文献涉及肾脏疾病对KA患者POD的影响，研究间无统计学异质性（I2=0、P=0.424），采用固定效应模型。Meta分析表明，合并肾脏疾病的KA患者POD发生风险增加（OR 2.07，95%CI 1.56~2.76），P<0.001）。见图3。

2.4.2.2　合并糖尿病

4篇文献报道了合并糖尿病是KA患者POD的影响因素，纳入研究间无统计学异质性（I2=0、P=0.395），采用固定效应模型。Meta分析表明，合并糖尿病是KA患者POD的危险因素（OR 1.91，95%CI 1.64~2.22，P<0.001）。见图4。

2.4.3　痴 呆

2篇文献报道了痴呆与KA患者POD风险的关系，研究间无统计学异质性（I2=0、P=0.567），采用固定效应模型。结果显示，合并痴呆会增加KA患者POD的发生风险（OR 6.00，95%CI 1.72~20.90，P=0.005）。见图5。

2.4.4　精神心理状况

2.4.4.1　精神疾病史

3篇文献报道了精神疾病史与KA患者POD风险的关系，研究间无统计学异质性（I2=49.1%、P=0.140），采用固定效应模型。Meta结果表明，精神疾病史会使KA患者POD发生风险增加（OR 3.90，95%CI 2.83~5.38，P<0.001）。见图6。

2.4.4.2　焦虑抑郁

2篇文献报道了焦虑抑郁与KA患者POD的关系，研究间无统计学异质性（I2=0、P=0.821），采用固定效应模型。Meta结果表明，焦虑抑郁为KA患者POD的危险因素（OR 1.53，95%CI 1.31~1.78，P<0.001）。见图7。

2.4.5　血生化及血常规指标

2.4.5.1　电解质紊乱

2篇文献涉及电解质紊乱与KA患者POD风险的关系，研究间无统计学异质性（I2=0、P=0.853），采用固定效应模型。Meta结果显示，电解质紊乱会增加KA患者POD的发生风险（OR 2.26，95%CI 1.37~3.75，P=0.002）。

2.4.5.2　低血红蛋白

2篇文献报道了低血红蛋白对KA患者POD风险的影响，研究间存在统计学异质性（I2=94.9%、P<0.001），采用随机效应模型。Meta分析表明，低血红蛋白对KA患者POD的影响差异无统计学意义（OR 2.37，95%CI 0.67~8.45，P=0.183）。

2.4.5.3　术前低PaO2

3篇文献报道了低氧血症与KA患者POD风险的关系，研究间存在统计学异质性（I2=89.7%、P=0.002），采用随机效应模型。Meta分析表明，术前低氧血症是KA患者POD的危险因素（OR 2.16，95%CI 1.05~4.41，P=0.035）。

2.4.6　药 物

2.4.6.1　阿片类药物

2篇文献报道了阿片类药物对KA患者POD风险的影响。因给药时间存在差异，无法进行Meta整合，采用描述性分析。Weinstein等研究显示，术后给予阿片类药物会增加KA患者POD风险（OR 1.25，95%CI 1.09~1.44，P=0.002）；Urban等研究表明，术后长时间使用阿片类药物也会增加POD发生风险（OR 2.98，95%CI 1.38~6.41，P=0.005）。

2.4.6.2　苯二氮卓类药物

2篇文献报道了术后使用苯二氮卓类药物与KA患者POD风险的关系，研究间无统计学异质性（I2=0、P=0.853），采用固定效应模型。Meta结果显示，术后给予苯二氮卓类药物是KA患者POD危险因素（OR 2.29，95%CI 2.09~2.52，P<0.001）。

3 讨 论      

综上所述，高龄、有肾脏及糖尿病等基础代谢疾病、痴呆、有精神疾病史及焦虑抑郁、电解质紊乱、低氧血症、术后苯二氮卓类药物、术后及长期给予阿片类药物的KA患者，POD风险较大；尚不能认为低血红蛋白是危险因素，受纳入文献数量限制，尚需大样本、多中心的随机对照研究加以验证。

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