腰方肌阻滞与肋缘下腹横肌平面阻滞在腹腔镜胃癌根治术后镇痛效果的比较

贾晓童1 武广函2 吕蒙2 刘怡2 王月兰2

1潍坊医学院麻醉学院，潍坊 261053；2山东第一医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，济南 250013

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(03):252-257.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20211108‑00497

 基金项目 

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2100041829

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究旨在比较后路腰方肌阻滞（QLB）和肋缘下腹横肌平面阻滞（TAPB）在腹腔镜胃癌根治术患者术后镇痛及快速康复中的作用。

1 资料与方法      

1.1　一般资料

本研究选择择期行腹腔镜胃癌根治术的患者60例，性别不限，年龄18~75岁，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，BMI 18~30 kg/m2。

1.2　分组与处理

采用随机数字表法将患者分为两组（每组30例）：肋缘下TAPB组（T组）和QLB组（Q组）。患者和术后随访的评估者均全程不知分组情况。

T组患者全身麻醉诱导前在超声仪引导下行双侧肋缘下TAPB：患者平卧位，将6~13 MHz高频线阵探头斜向矢状面放置于肋缘下，取超声显示屏中出现腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌结构最清楚部位，采用平面内技术用长80 mm 22 G穿刺针于锁骨中线与胸廓下缘交叉点进针，突破腹外斜肌和腹内斜肌后到达腹横肌平面，回抽无血液或气体，即注射0.375%罗哌卡因注射液20 ml。同法进行对侧阻滞。见图1。

Q组患者全身麻醉诱导前在超声引导下行双侧后路QLB：患者取仰卧位，将2~5 MHz低频凸阵探头横向置于髂嵴与肋缘之间的腋前线处，向后移动探头逐层识别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，并于该三层肌肉收尾处可见腰方肌，轻轻下压并向后外侧倾斜探头，辨别出背阔肌、竖脊肌、腰大肌，采用平面内技术，从内侧向外侧进针至腰方肌和背阔肌之间的筋膜间隙，采用水分离技术确定最佳注射位置，回抽无血液或气体，即注射0.375%罗哌卡因注射液20 ml，超声影像上可见注药位置处筋膜间隙扩张，表示注射成功。同法进行对侧阻滞。见图2。

所有神经阻滞均由同一位不参与分组及数据收集的有经验的高年资麻醉医师完成。

1.3　麻醉方法

患者术前常规禁饮、禁食，无术前用药。入室后开放外周静脉通道，监测SpO2、ECG、无创血压和BIS，并在局部浸润麻醉下给予桡动脉穿刺置管术监测有创动脉压。在两种方法阻滞范围稳定后进行全身麻醉诱导，静脉注射昂丹司琼注射液4 mg以预防恶心呕吐的发生，后给予咪达唑仑注射液0.05 mg/kg、依托咪酯乳状注射液0.2 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液0.4 μg/kg。面罩给氧5 min后行气管插管机械通气，采用容量控制通气模式，FiO2 35%~60%，氧流量3 L/min，潮气量6~8 ml/kg，吸呼比为1∶2，依据PETCO2及血气分析结果调节呼吸频率10~16 次/min，必要时给予呼气末正压通气3~8 cmH2O以维持PETCO2在35~45 mmHg。麻醉维持：静脉持续泵注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液靶控输注血浆浓度2~5 mg/L、注射用盐酸瑞芬太尼0.1~0.4 μg·kg−1·min−1和苯磺顺阿曲库铵1~2 μg·kg−1·min−1，术中维持BIS 40~60，维持血压和心率波动幅度不超过基础值±20%。如果在恰当麻醉深度、肌肉松弛充分时心率升高幅度超过基础值30%提示镇痛不足，单次静脉注射舒芬太尼10 μg。手术结束前30 min停止输注苯磺顺阿曲库铵，缝皮结束时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，均给予3 μg舒芬太尼静脉注射。

术后患者均给予患者自控静脉镇痛：枸橼酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg+昂丹司琼注射液0.25 mg/kg+0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，单次按压剂量0.5 ml，锁定时间15 min。若VAS疼痛评分>4分且给予单次剂量10 min后疼痛无明显改善，两组患者均采取同样的镇痛补救措施：静脉注射地佐辛注射液5 mg。

1.4　观察指标

由另一名不参与操作的麻醉医师记录数据。

1.4.1　主要观察指标

术后2、4、6、12、24、48 h静息和运动状态VAS疼痛评分。

1.4.2　次要观察指标

① 手术相关情况：手术时长、神经阻滞操作时长（神经阻滞针接触皮肤至局部麻醉药物注射完毕的时间）、术中舒芬太尼和瑞芬太尼用量。② 术后相关情况：术后镇痛泵首次按压时间（从手术结束开始计时）、术后24 h镇痛泵药物使用量、术后48 h地佐辛注射液使用量。③ 术后并发症发生情况：头晕头痛、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留以及神经阻滞相关并发症发生情况（局部麻醉药中毒反应、 穿刺部位感染、下肢无力或麻痹、内脏损伤等）。④ 患者术后胃肠功能恢复情况：术后首次排气时间（从手术结束开始计时）、术后首次下床时间（从手术结束开始计时）和住院时长。

2 结 果      

2.1　两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别比、体重、BMI、ASA分级比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　两组患者术中情况比较

两组患者手术时间、术中舒芬太尼和瑞芬太尼用量差异无统计学意义（P>0.05）。Q组神经阻滞操作时长明显长于T组（P<0.05）。见表2。

2.3　两组患者术后情况比较

Q组患者术后镇痛泵首次按压时间明显迟于T组（P<0.05），术后24 h镇痛泵药物使用量明显少于T组（P<0.05），术后48 h地佐辛用量明显少于T组（P<0.05，表3）。

2.4　两组患者术后各时点VAS疼痛评分比较

Q组术后2、4、6、12 h静息状态及术后2、4、6、24 h运动状态VAS疼痛评分均明显低于T组（P<0.05）。两组患者其他时点VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5　两组患者术后并发症发生率比较

Q组患者术后恶心的发生率明显低于T组（P<0.05，表5）。两组患者均未出现穿刺部位感染、局部麻醉药物中毒反应、内脏损伤、下肢无力等不良反应。

2.6　两组患者术后首次排气时间、首次下床时间和住院时长比较

Q组术后首次排气时间和首次下床时间均明显早于T组（P<0.05）。两组患者住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨 论      

本研究为前瞻、随机、双盲、平行对照临床研究。本研究结果显示，Q组患者术后2、4、6、12 h静息状态及术后2、4、6、24 h运动状态VAS疼痛评分都略低于T组，表明QLB能更好地抑制疼痛，且时间更持久。

本研究中两种阻滞方式术中舒芬太尼和瑞芬太尼的用量差异无统计学意义；T组术后镇痛首次按压时间早于Q组，24 h内镇痛药用量多于Q组，48 h补救性镇痛药物用量多于Q组。显然，QLB是一种持续时间长久且镇痛效果良好的多模式镇痛手段。

本研究显示，Q组患者术后首次排气时间和术后首次下床时间均早于T组，这提示QLB提供了更完善的镇痛效果，其镇痛效果确切，并且具有一定的内脏痛镇痛效果，良好的镇痛效果增强了患者下床活动的意愿，从一定意义上实现了加速康复外科理念，节约患者的医疗成本，加快了患者术后恢复，减少术后并发症的发生。

本研究中Q组患者术后恶心发生率明显低于T组，主要是由于术前应用QLB减少了术后镇痛泵药物用量和补救性镇痛药物的使用，从而减少了镇痛相关并发症的发生。两组患者术中皆未发生刺破腹膜、血管损伤、穿刺部位感染、下肢无力或麻痹、内脏损伤等并发症。本研究所有操作都由同一位神经阻滞经验丰富对解剖结构十分熟悉的高年资医师完成，保证了操作的安全性。与TAPB比较，QLB操作时长更长，这与两者涉及的解剖结构有关。尽管两种阻滞方式都可满足腹腔镜胃癌根治术的镇痛要求，但超声引导下TAPB最大的优点是操作简单且安全，超声下图像易辨识。

本研究尚存一定局限性，如本研究样本量有限，未观察到两组神经阻滞的并发症以及QLB可缓解术后内脏疼痛，缺乏有效的评估指标区分内脏痛和切口痛等，有待探索新的方法深一步研究。

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