每日一学 | NO.96 Cushing综合征诊断策略

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1.Cushing综合征实验室检查：

一旦考虑诊断为Cushing综合征，临床最常用的两个实验室检查是：尿24h游离皮质醇（UFC）测定及夜间小剂量地塞米松抑制试验(LD-DST)。然而，在筛查合并肾上腺意外瘤的患者时，UFC评估的敏感性较差。午夜唾液皮质醇测定变得越来越普遍。

▶UFC评估方法是：直接测量24h游离的生物可利用皮质醇。血清皮质醇试验既测量游离皮质醇，又测量结合皮质醇浓度，尿皮质醇试验仅仅只测量游离皮质醇浓度，这样就不受皮质醇结合球蛋白干扰因素的影响。而且，该方法测量的是24h皮质醇分泌的总量，这种研究方法特点显著，即使Cushing综合征患者，血清皮质醇水平仍呈现昼夜节律性。但该测试对亚临床型Cushing综合征敏感性较差。内分泌学会推荐该试验作为肾上腺偶发瘤代谢评估手段。

▶午夜唾液皮质醇检测及午夜血浆皮质醇浓度检测，利用皮质醇昼夜节律的变化实现，即使轻症Cushing综合征患者，这种节律的异常都会使机体失去对夜间皮质醇分泌的抑制作用。

需注意：其他一些情况也会刺激HPA轴并产生类似Cushing综合征的症状。所以，最好请内分泌科专家进行会诊，明确皮质醇增多症诊断。

DST:地塞米松抑制试验；UFC:尿游离皮质醇

2. Cushing综合征病因诊断：

当Cushing综合征诊断成立时，临床医生就会寻找病因。其过程复杂，步骤大致如下：

1）ACTH依赖性疾病和非ACTH依赖性疾病鉴别：测量血清 ACTH浓度可鉴别两者。若血清ACTH水平偏低，提示是非ACTH依赖性疾病。此时可行腹部影像学检查明确是否是肾上腺来源。如果肾上腺未见明显异常，则怀疑是否存在外源性皮质醇摄入，或者更为少见的疾病如原发性色素性结节状肾上腺病（PP-NAD）。PP-NAD患者在服用地塞米松之后，其24h尿皮质醇测量呈延迟上升，这可以辅助PP-NAD的诊断。超过10%的肾上腺源性Cushing综合征患者存在双侧肾上腺病变，肾上腺静脉插管取样术对该病的诊断有一定的帮助。

2）真正的诊断难点在于区分Cushing病和异位 ACTH综合征的患者。无论是垂体的微腺瘤还是异位ACTH者，目前都无法在影像学检查中获得准确的定位。此外，肺、胰腺、垂体的偶发影像学表现也相对比较常见，这也造成了对病变部位定位的困难。在CRH刺激后，直接测量垂体下游静脉从(岩下窦)的ACTH浓度已经成为区分Cushing病和异位ACTH综合征的金标准。和外周血相比，岩下窦高水平的ACTH浓度提示Cushing病；若和外周血相比无明显变化，则提示该病为异位ACTH来源。

参考文献：（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿外科基础与临床决策》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，346-348页

编辑：潘秀君

审核：王欣

终审：郭涛

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