【衡道丨文献】放射性钇90微球致胃肠道损伤

病理是为临床服务的。随着临床诊疗手段的进步，病理也会遇到各种各样的新问题。比如目前临床常用于肝脏肿瘤选择性栓塞的介入放疗，就常因为非靶向位置的分流而造成远处器官的损伤。这方面问题最常见受累部位为胃肠道，如果不了解相关情况下的组织学表现，很可能会导致误诊误判。近日，美国佛罗里达大学病理专家Feely等人在《Am J Surg Pathol》杂志发表文章，总结了17位患者介入放疗所用放射性钇90微球所致胃肠道损伤病例的临床病理特征。为帮助大家更好地了解相关内容，来自武汉的强子老师将该文要点编译介绍如下。

研究内容及结果：

该文共计纳入17例患者、20个病例的钇90微球所致胃肠道损伤病例，其中绝大部分为树脂微球（n=16，94%），仅1例为玻璃微球。患者年龄、性别、钇90微球所治疗的肿瘤情况、胃肠道活检与介入放疗的时间间隔、临床症状等，请参阅原文。总之，患者原始病变既有肿瘤（包括结直肠癌、食管腺癌、乳腺癌、胃癌、神经内分泌肿瘤）转移到肝脏，又有肝脏原发肿瘤（包括胆管癌、肝细胞癌、上皮样血管内皮细胞瘤）。

就该组病例的胃肠道损伤病理表现来说，钇90小球主要见于胃部黏膜活检标本中（n=17，85%），有3例（15%）为十二指肠活检、内镜下常见溃疡（n=16，80%），其余4例（20%）可见黏膜水肿。

图1. 钇90相关胃肠道损伤的内镜下表现。大部分病例都表现为胃溃疡或十二指肠溃疡，本例为胃窦及幽门处的匐行性溃疡。

就组织学表现来说，树脂微球病例（n=19，95%）中可见直径4-30μm的圆形、深蓝色或紫色小球，符合树脂微球表现；玻璃微球的1例（5%）中，黏膜内可见直径26μm的半透明表现。树脂微球及玻璃微球中均偶见碎片状表现。

图2. 上消化道中的树脂钇90微球及玻璃钇90微球：（左上）树脂钇90微球为圆形、深蓝色或紫色；直径最大可至30μm，如本例所示。（右上）玻璃钇90微球比树脂钇90微球少见，一般与背景中组织切片不在同一平面，如本例所示。（下）钇90微球一般是完整的，但也常见碎片，图示两种钇90微球的碎片表现。

所有病例均有黏膜层受累，1例可见黏膜下微球。大部分病例（n=14，70%）组织学可见溃疡证据。组织内微球的数量不一，1-29个不等；密度最高处每高倍视野微球数量中位数为7个。偶有病例（n=6，30%）可见血管内钇90微球。异物巨细胞反应不太常见（n=4，20%）。

图3. 钇90微球可以导致胃肠道损伤，如本例，内镜下表现为胃溃疡，左上图中，左下角可见树脂钇90微球。钇90微球可以散在，也偶见致密分布（右上）。大部分钇90微球位于组织内，但也可在血管腔内（左下），这也是这些物质进入上消化道的原因。（右下）有时可以遇到游离出血管腔的钇90微球，并伴异物型巨细胞反应。

作者还对两个单位、784例进行钇90治疗的患者进行了回顾性分析：其中154例仅接受了树脂微球治疗，619例仅接受了玻璃微球治疗，11例进行了两种微球治疗。有46例（6%）后续进行了内镜下活检，一般是因为胃肠道症状而做检查。13例（1.7%）活检标本中有糜烂或溃疡的组织学证据，3例（0.4%）证实标本中有钇90微球的存在。这3例也纳入了本文所述的研究。值得注意的是，该回顾性研究中有钇90微球的病例仅为树脂微球，并无玻璃微球，二者统计学分析具有显著差异（p=0.0078）。

小结：

钇90微球获批用于肝细胞癌、结直肠癌肝转移的治疗后，临床应用越来越多。尽管该治疗是选择性输送放射性物质至病变组织，但放射性微球分流至非靶向的远处部位，已明确是其并发症之一。相关受累部位中，最常见为胃肠道，文献报道称，临床表现为2级毒性的几率为25%，表现为3级毒性的几率为5%。放射性微球分流至非靶向区域的原因，是存在未能识别出的侧支循环，尤其是和胃十二指肠、胃右、十二指肠后动脉等相关的情况。

目前临床所用钇90微球有两种，分别是树脂、玻璃所制。本文研究发现树脂微球出现胃肠道损伤组织学表现的几率要高于玻璃微球。出现这一差异的原因，可能与两种微球固有性质的不同有关：每个玻璃微球所带放射活性约为2500GBq，而每个树脂微球所带放射活性仅为50GBq，因此实施放疗时，两种微球所需数量有显著差异：玻璃微球仅需300万至800万左右，而树脂微球则需4000万至6000万左右。所需微球数量越多，分流至非靶向血管的几率就越大。

最后，从病理的角度来说，钇90微球的组织学表现可能需鉴别几种其他的物质，具体如微粉化的胆酸结合剂（Colestipol，中文名考来替泊）、动脉栓塞所用的其他聚合物。考来替泊也是一种球形树脂，尽管其形态类似钇90微球，但这是一种不可吸收的口服药物，因此常见于消化管的管腔内，一般并无黏膜损伤，HE染色切片中呈亮橘黄色至红色。

图4. 考来替泊是一种胆酸结合剂，形态学也是球形颗粒状。不过其颜色为红色至橘黄色，且位于消化管管腔内，不要误判为钇90微球。

其他用于肝脏病变及肿瘤、其他部位肿瘤（如子宫平滑肌瘤）栓塞治疗的物质还有三丙烯微球（Embosphere）、Embozene微球。这些都是以丙烯酸为主的物质，表现为浅红色至橙色的微球。这类物质分流至胃肠道的情况还未见报道，可能是这些物质的直径（40-1200μm）相比钇90微球的直径（20-60μm）大许多所致。

图5. （左）三丙烯微球是一种栓塞剂，非常类似钇90微球；不过要比钇90微球大，且颜色略呈粉色；（右）Embozene微球也是一种栓塞剂，其大小要比三丙烯微球小，但还是大于钇90微球，且颜色呈粉色至橘黄色，有假板层状表现。

钙盐沉积于胃黏膜固有层时（即黏膜钙质沉着症状【mucosal calcinosis】），由于表现为嗜碱性，因此也可类似钇90树脂微球的碎片，但这时候一般为无定型表现，且并无钇90微球的球形特征。

图6. 黏膜钙质沉着症。切片中呈嗜碱性，但并无钇90微球的球形表现，且多表现为胃部黏膜固有层表浅部位的无定型沉积。

参考文献：

Feely M, Tondon R, Gubbiotti M, et al. Gastrointestinal Tract Injury by Yttrium-90 Appears Largely Restricted to Resin Microspheres But Can Occur Years After Embolization. Am J Surg Pathol. 2022;10.1097/PAS.0000000000001901.

doi:10.1097/PAS.0000000000001901

设计：鹏飞

编辑：颖

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