【小儿麻醉专题】小儿骶管麻醉

小儿骶管

骶管麻醉是经骶管裂孔穿刺，将局部麻醉药注射于骶管腔以阻滞骶脊神经，是硬膜外麻醉的一种方法，适用于直肠、肛门、会阴部手术，也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。

一、小儿骶管局部解剖

骶管裂孔和骶角是骶管穿刺点的重要解剖标志，其定位方法是：先确定尾骨尖，沿中线向头触及一个有弹性的凹陷，即为骶管裂孔，在孔的两旁可触到的骨质隆起为骶角。两骶角连线的中点即为穿刺点。髂后上棘连线在S2平面，是硬脊膜囊的终止部位，骶管穿刺针如果越过此连线，即有误穿珠网膜下腔而发生全脊麻的危险。

  ●  ●  ●  ●  ●  ●  ● 

二、小儿骶管阻滞技术

   ●  ●  ●  ●  ●  ●  ● 

骶管穿刺术：可取侧卧位或俯卧位。侧卧位时，腰背应尽量向后弓曲，双膝屈向腹部。俯卧位时，髋部需垫厚枕以拾高骨盆，暴露骶部。于骶管裂孔中心处作皮内小丘，将穿刺针垂直刺进入皮肤后，将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈30°~45°，顺势推进1~2cm。当刺到骶尾韧带时有弹韧感觉并且针较为固定，进入骶管腔有阻力消失感。接注射器，抽吸无脑脊液，注射生理盐水和空气全无阻力，也无皮肤隆起，证实针尖在骶管腔内，即可注入试验剂量麻醉药，观察无蛛网膜下腔阻滞现象后，可分次注入局部麻醉药。为了更好地排除针尖进人血管，建议在注射局部麻醉药前推注配置成5μg/ml的肾上腺素lml，如果心率明显增快（增加超过10次每min)，应高度怀疑针尖进入血管，必须退针重新穿刺。

骶管穿刺成功的关键在于掌握好穿刺针的方向。如果针与皮肤角度过小，即针体过度放平，针尖可在骶管的后壁受阻；若角度过大，针尖常可触及骶管前壁。穿刺如遇骨质，不宜用暴力，应退针少许，调整针体倾斜度后再进针，以免引起剧痛和损伤骶管静脉丛。

近年来对骶骨进行解剖学研究，发现自S4~2均可裂开，故可采用较容易的穿刺方法，与腰部硬膜外麻醉法相同，果在S2平面以下先确定骶管裂孔，穿刺针自中线垂直进针，易进入骶管裂孔。改进的穿刺方法失败率降低，并发症发生率也降低。

三、小儿骶管麻醉常用局部麻醉药

局部麻醉药用于小儿时药物清除率低、血浆蛋白结合率低，安全界限较窄，且婴儿更为敏感。围手术期应尽可能使用低浓度局部麻醉药，然后逐步增加用药剂量，避免一次过量使用而造成严重的不良反应，或在用药早期使用毒性反应较低的药物，如罗哌卡因、左旋布比卡因。常用剂量为1ml/kg，以最高不超过25ml为佳，可以满足体重25kg以下患儿的绝大多数脐部以下手术需要。

(一)罗哌卡因

0.2%~0.25%的罗哌卡因，容量1ml/kg(封顶剂量为20ml)，可获得满意的阻滞效果，利用对比剂发现其平面可达L1~T8，平均为T12,0.1%的罗哌卡因对于全身麻醉药、吗啡的需要量明显增加。研究认为对于小儿罗哌卡因的50%有效镇痛浓度为0.11%，更高浓度为0.375%，剂量为1ml/Kg时,镇痛时间与布比卡因相近，约5小时：浓度达0.5%后在提高镇痛质量和延长作用时间的同时增加术后运动阻滞程度，可以用于术后镇痛。1岁以内的婴儿，0.175%和0.2%的罗哌卡因术后镇痛效果、镇痛时间近似，优于0.1%、0.125%的罗哌卡因，但不良反应相近。

（二）左旋布比卡因

左旋布比卡因是布比卡因的异构体，无论心血管毒性还是中枢神经系统毒性远远低于后者，单次法骶管阻滞作用时间有限，术后甚至术中即需要追加镇痛药。左旋布比卡因与罗哌卡因在浓度为0.2%~0.25%时的效能相当。为延长骶管镇痛时间，一方面开展了置管的可能性、安全性的研究，另一方面开展了新型局部麻醉药、复合用药的研究，目标为延长镇痛时间的同时不增加、甚至减少药物毒性。目前的研究表明：曲马多、肾上腺素、可乐

定和右美托咪定、氯胺酮、阿片类药物用于骶管麻醉均可以不同程度提高骶管阻滞的效果和作用时间，但目前不推荐在临床广泛使用。

四、小儿骶管麻醉的适应证与禁忌证

（一)适用证

(1)大多数下腹部、会阴部及下肢手术，如睾丸固定术、脐部手术、嵌顿疝、包皮环切、尿道下裂和下肢的骨折外伤手术等。

(2)患儿家属不愿实施全身麻醉。

(3)需要加强全身麻醉效果或利于术后镇痛的手术。

（二)禁忌证

(1)严重的系统性疾病，如凝血功能障碍、脓毒血症、感染性休克。

(2)局部异常情况，如穿刺部位感染、外伤等。

(3)局部解剖异常或反复穿刺失败。

  ●  ●  ●  ●  ●  ●  ● 

五、小儿骶管麻醉的并发症及处理

   ●  ●  ●   

（一)穿刺操作不当

1，误入皮下组织，即穿刺失败

一般不会有严重后果，可以重新穿刺。

2.穿破硬脊膜是穿刺针进入过深或骶管裂孔变异所致，此时可以考虑重新穿刺，

改用其他麻醉方式。

3.穿破静脉

是由于骶管静脉丛丰富，该并发症比较常见，只要尚未入血，

注射局部麻醉药就不会有严重问题，可以重新穿刺，回抽无血再考虑给药，

如果反复出现则考虑放弃。

(二)低血压

低血压在小儿骶管阻滞中发生概率很小，即使少量局部麻醉药误入血管或鞘内，患儿也不常发生血流动力学紊乱。一般情况下不需要特殊处理，这与小儿交感神经未完全发育有关。

(三)局部麻醉药中毒

1.局部麻醉药误入血管包括血流动力学紊乱、呼吸衰竭、惊厥等，预防措施为注药之前一定给予试验量。

2.局部麻醉药误入蛛网膜下腔由于骶管穿刺的特殊性，这种并发症十分少见。

（四)其他并发症

其他并发症包括尿潴留、感染、术后恶心呕吐、神经损伤等，均少见。相比而言，骶管麻醉在小儿是相对安全和有效的一种麻醉方法。

选自 小儿麻醉手册 主编：左云霞

文章：吴雅君

排版：肉肉

打赏