拆弹专家——主动脉夹层

2022
05/10

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杏林帮官媒
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什么叫主动脉夹层,它是指主动脉的内膜或中膜出现了裂口,血液从主动脉的裂口进入到主动脉的中膜,把中膜完全撕开,再沿着主动脉长轴方向扩展,形成了主动脉真腔、假腔两个腔的病理性改变。

主动脉分为内膜、中膜和外膜,中膜被撕开以后,内膜会向里偏,整个内膜和中膜层就会被撕成一个假腔,假腔不断扩大,真腔、假腔和裂口就形成了夹层。如果假腔进一步扩大,最后整个外膜破裂,发生主动脉出血,会导致病人死亡。从升主动脉、主动脉弓到降主动脉都可能会形成主动脉夹层。我们把发生升主动脉和降主动脉的主动脉夹层叫做Stanford A型,大家可以看到照片上的蓝色部分,表示它已经发生夹层了。从外膜看,里面全是一包血。A型夹层的死亡率非常高,如果升主动脉没有,只有降主动脉有夹层,这种夹层叫做StanfordB型,B型夹层的死亡率相对低一点。

主动脉夹层发生以后,在72小时之内的叫做超急性期,两周之内的就叫做急性期,在这两个时期死亡率是非常高的。夹层发生两周以后到两个月的,叫做亚急性期,两个月以上的叫慢性期。慢性期的主动脉夹层死亡率低一点。急性期主动脉夹层的死亡率与其夹层分型有关,A型夹层患者在每一个小时里死亡率就达到1%,也就是说未手术的患者48小时内的死亡率可以达到50%左右,两周内的死亡率可以达到75%。B型夹层患者在未救治、没有手术的情况下,患者的在院死亡率是小于9%的。但是总的来说,无论是A型夹层还是B型夹层,全球统计总的死亡率仍然高达27%。海曼和朱刚就是A型夹层患者,夹层破裂时没有时间给他们抢救,最后不治身亡。主动脉夹层的致死原因是外膜的破裂导致夹层破裂大出血,如果破裂累及胸腔、腹腔里,出血量是非常大的。如果破裂累及心包,还会出现心包填塞,这时候即使出血量不大也会引起患者死亡。

主动脉夹层除了可以导致动脉破裂,还可以引起重要分支动脉夹闭,引起脏器供血不足,也会造成非常致命的危害。冠状动脉是供应心脏血流的,如果冠状动脉被夹层夹闭掉,会引起患者心梗。人体的主动脉轴上有很多的肋间动脉是供应脊髓的,如果这些动脉被夹闭,脊髓缺血就会导致截瘫。肠系膜上动脉如果被夹闭掉,会导致患者肠缺血、肠坏死。肾动脉如果被夹闭掉就会导致肾衰等等一系列的危害。

那么什么人容易得主动脉夹层,病因又是什么呢?首先是患者主动脉壁薄弱,比如马凡氏综合征的患者,他的主动脉壁薄如纸,就容易发生主动脉夹层。其次是主动脉壁中层囊性退变和动脉粥样硬化。大家想动脉粥样硬化怎么会导致主动脉壁薄弱呢?动脉粥样硬化的血管壁表面上是硬化了,其实很脆,所以也很容易发生夹层。再有就是大动脉炎、主动脉瘤。主动脉瘤是主动脉扩张,主动脉扩张以后主动脉壁变弱了,都可能会发生夹层。以上是主动脉壁的内因。外因是高血压,其中包括不可控的高血压,血压可以高达180-200mmHg。还有年轻人的高血压,波动非常厉害,一会儿高一会儿低。还有妊娠期高血压,孕妇得了高血压也有得主动脉夹层的,这时候救治更困难。像天气突然转冷,人的血管会收缩,也会出现血压高的情况,这时候送到急诊来的主动脉夹层患者就会多。有些患者情绪激动,比如打麻将赢了、炒股票输了、家里吵架等情绪激动情况下,就会导致血压波动,也会导致夹层发生。外伤也会导致主动脉夹层,比如车祸、挤压伤或者高空坠落、运动伤,特别是像排球运动员这种过伸过屈地活动,如果准备工作没有做好,或者普通人去做这些运动,就可能会引起主动脉扭曲,导致主动脉的撕裂。

发生了主动脉夹层以后病人有什么表现?95%以上的病人是有非常明显的疼痛。这种疼痛是突发性的,而且持续几个小时甚至几天,并且难以缓解。我们把人类感受得人疼痛从0-10分级的话,主动脉夹层的疼痛往往是10级。这种疼痛是撕裂样的,像主动脉被裂一样的疼痛。疼痛可以沿着撕裂的部位而迁移,开始是前胸,然后到了颈部,再后来到了后背,最后到了腰部、腹部。疼痛时患者会有一种濒死感,会出冷汗、心跳加快。

这种情况下,主动脉夹层如何诊断呢?主动脉夹层的疼痛与冠心病的心绞痛很容易混淆,大家首先想到的不是夹层而是冠心病,所以很容易误诊。特别是到了医院做了心电图发现不是冠心病,心肌没有缺血为什么还会痛,要想到可能是主动脉夹层。有的时候即使诊断了冠心病,但也有可能是主动脉夹层夹闭了冠状动脉导致的心肌缺血。所以即使诊断冠心病,仍然要长一个心眼,排除主动脉夹层。要排除主动脉夹层,确诊就是靠增强CT或者CTA,只有增强CT和CTA能明确表示到底有没有夹层,以及夹层在哪里。患者有时候做心脏彩超也会偶尔发现主动脉夹层。核磁共振也可以发现主动脉夹层,但是急诊情况下一般不做核磁共振。所以增强CT和CTA是最重要的检查。

诊断为主动脉夹层后,如果是A型夹层的患者,确诊后需要立刻进行手术,分秒必争,一小时的死亡率就有1%。如果是B型夹层的患者,确诊后首先腔内治疗。当然在围手术期,我们还要进行药物治疗,包括使用减慢心率的药物让血液对主动脉的冲击小一点,使用降低血压的药物降低对血管壁的压力,镇痛治疗、镇静治疗、通便、吸氧等对症治疗也要应用。

讲到手术治疗,A型夹层的患者我们就要做开胸手术,俗称“开大刀”。以前B型夹层的患者也要进行开胸手术。开胸手术就相当于维修马路下面的水管,要把路面全部打开,再把新的水管铺进去。而在人体上进行开胸手术,就是把胸腔打开,显露出整个主动脉,再把有问题的血管换掉。A型夹层的大部分患者目前仍然需要做开胸手术,但是我们有一些好的方法,如使用微创治疗放支架,从血管里面把支架放到破口的地方,这个支架是覆膜的,覆膜把裂口堵住以后,夹层就被治愈消失了。微创治疗只在大腿根部开一个小口子就可以完成。

主动脉夹层是一个容易破裂的大炸弹,我是“拆弹专家”,当然跟电影里的拆弹专家拆真正的炸弹不一样,我是拆除人体中的主动脉夹层这颗炸弹。虽然有了微创治疗方法,我们还是非常希望大家都不要发生主动脉夹层,因为它很凶险,有些患者送到医院来不及抢救就去世了。我们希望大多数的人不要得病。

那么如何预防主动脉夹层?

第一,控制血压,要定期检查,有高血压一定要用药物长期地控制血压,让血压稳定。天气转冷时要注意保暖,及时增加维持血压稳定的方法。平时大家要控制情绪,不要让血压因为情绪变得忽高忽低。

第二,减少主动脉壁病变,定期检查,及时发现,预防动脉粥样硬化,不要抽烟,控制血糖,控制血脂,避免做过伸过屈的这种运动。

如果家族中父母、兄弟姐妹有这样的家族史,要到医院检查有没有遗传这个疾病。总的来讲,人体的这颗炸弹并不是没有预见性,不可治疗,我们这些拆弹专家帮你治疗,但是大家更要做好预防,争取不要发生主动脉夹层。

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关键词:
患者,导致,治疗,夹层,主动脉

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