图文详解 | 内侧髌旁入路

内侧髌旁入路是膝关节手术广为使用的入路。延伸至其全长，可很好地显露该处大多数结构。切口的一部分可以用来显露髌上囊、髌骨和关节的内侧。如果采用中线纵行直的皮肤切口，联合关节囊内侧髌旁入路，该切口的显露足以行全膝关节置换术。

内侧膑旁入路的应用包括如下:

• 1. 滑膜切除术。

• 2. 内侧半月板切除术。

• 3. 游离体摘除术。

• 4. 韧带重建术。

• 5. 髌骨切除术。

• 6. 化脓性膝关节炎切开引流术。

• 7. 全膝关节置换术。

• 8. 前交叉韧带修复术（见有关股骨远端外侧入路部分)。

• 9. 股骨远端骨折切开复位和内侧钢板内固定术。

01

患者体位

将患者仰卧置于手术台上，该入路用或不用止血带皆可。手术时不用止血带会耗时，但很容易识别手术切开浅表的出血点。如果用止血带，关闭切口前，应去除止血带以便行切口止血。如果使用止血带，则用橡皮带或抬高肢体5min来驱血；然后向止血带充气(图1)。

图1 内侧髌旁入路的患者体位。开始时直腿位置，然后屈曲膝关节行深层切开。

将一沙袋置于手术台上，使其在屈曲膝关节90°时能支撑足跟。这个沙袋在关节置换手术时可帮助维持膝关节于屈曲位。将一手术台固定物置于大腿上部的外侧以防止膝屈曲时下肢下垂为外展位。

02

体表标志与切口

# 体表标志

触摸髌骨。沿髌韧带下移手指，该韧带起于髌骨的下边，可触及其止于胫骨结节。

# 切口

作一纵行直的中线切口，由髌骨上极上5cm开始，延伸至胫骨结节以下水平（图2)。

图2 作一直的纵行中线切口

03

神经间平面

该入路中没有神经间平面，即使切口向上延伸入股内侧肌和股直肌间的肌间平面，也没有神经间平面。这些肌肉都由切口近端高位的股神经支配，对于膝关节手术来说，该平面安全。

04

浅层显露

沿皮肤切口线分开皮下组织，彻底止血。做一内侧皮瓣来显露股四头肌腱、髌骨内侧缘和髌腱内侧缘。切开关节囊，进入关节腔。由髌骨内侧开始，注意髌骨内侧和股四头肌外侧各保留一小条关节囊组织，以利于缝合。在中线切开股四头肌腱，进入髌上囊。最后，切开髌腱内侧的纤维组织结束关节囊切口。关节囊和滑膜密切相关，切开关节囊时肯定会切开滑膜。

根据手术显露需要牵开脂肪垫，或切除脂肪垫。除非是关节置换的手术切口，不然接近关节线时应小心，不要损伤内侧半月板前角的附着点（图1~3 )。

图3 沿髌韧带和股四头肌腱切开关节囊延续切口，进入关节囊。

05

深层显露

使髌骨向外侧脱位，并旋转180°，然后屈膝至90°(图4，见图1)。髌骨脱位时，尽量避免将髌韧带从胫骨止点上撕脱下来，因为将撕脱的髌韧带重新固定于胫骨的止点上十分困难。如果髌骨脱位困难，可通过股直肌和股内侧肌间隙向上延长皮肤切口，增加活动度。继续向深部切开，紧靠股四头肌腱内侧边的外侧进一步劈开股四头肌腱（见图4)。

图4 髌骨向外侧脱位，屈膝至90°。

对于罕见的髌骨仍不能脱位者，可小心将髌韧带连同其下方的骨一起移开。骨块有助于重新固定(图10-14)。注意很多膝关节置换的胫骨假体合并有中央栓，不能用螺钉来重新固定骨块。这种情况下，可采用“U”形钉来固定。

图5 将髌韧带止点连同下方的骨块一起移开。

髌骨脱位后，膝关节完全屈曲，该切口提供了对整个膝关节最大程度的显露。

06

危险

# 神经

该入路常会切断隐神经的髌下支。切断该神经最大的危险是术后形成神经瘤。但因为一般感觉缺失不会困扰患者，如果切断了，可不必修补。相反，可以进一步切除它，将断端埋入脂肪中。这样可减少疼痛性神经瘤的形成(见图6、7)。

图6 膝关节前内侧面的外层

图7 膝关节腔，所有的浅表结构已去除。

# 肌肉和韧带

如果髌韧带从其胫骨的止点上撕下来，很难再重新固定回去。

07

如何扩大切口

# 局部措施

• 向上延长：在股直肌和股内侧肌之间延长切口，然后，劈开下面的股中间肌来显露股骨远端2/3，止于大腿远端1/3；再向近端延长会累及股神经的分支，导致部分失神经支配。

• 向下延长：游离髌韧带胫骨附着处的上部，或连同下方的骨块一起，将髌韧带去除，这种延长在处理膝关节内复杂的骨折时可能有用。

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