性学观止（32）：男性性健康

男性性健康

本章回顾了几种性功能障碍。勃起功能障碍因其高患病率以及与多种其他疾病（包括心血管、精神疾病和内分泌疾病）的关联而备受关注。勃起功能障碍的治疗可能很昂贵，但通常有多种选择非常有效。讨论了具有风险和益处的勃起功能障碍的各种治疗方法。早泄也很常见，详细讨论了药物和行为治疗。

简要讨论的其他不太常见的性功能障碍是血精症和射精疼痛。增强性功能障碍的非处方治疗正变得越来越普遍，但常见成分的功效和风险可能会给服用它们的男性带来一些风险。最后，男性是许多不孕症的一个因素。将对男性不育症的术语、病因、诊断和治疗进行回顾。在许多不孕症的情况下，男性是一个因素。将对男性不育症的术语、病因、诊断和治疗进行回顾。在许多不孕症的情况下，男性是一个因素。将对男性不育症的术语、病因、诊断和治疗进行回顾。

关键词

• 勃起功能障碍

• 良性前列腺增生症

• 性功能障碍

• 性传播感染

• 间质性膀胱炎

勃起功能障碍

流行病学/病因学/评估

勃起功能障碍 (ED)的频率 随着年龄的增长而增加，在 40 岁以下的男性中患病率低于 10%，而在 75 岁或以上的男性中患病率高达 75%  。全世界每年用西地那非、他达拉非和伐地那非治疗 ED 的费用超过 10 亿美元 。勃起功能障碍也显示对男性的生活质量产生负面影响。ED的诊断是基于患者自我报告难以形成或维持勃起。仔细的病史可能有助于确定 ED 的主要原因，例如激素、神经、血管或心因性。糖尿病和肾病等疾病可能通过上述所有机制引起 ED [ 25 ]。应详细了解药物和物质史，因为包括阿片类药物和酒精在内的许多药物都与勃起功能障碍有关 [ 26 ]。

应确定阴茎和脊髓外伤史和泌尿外科手术史，例如根治性前列腺切除术史。多种其他医学问题已被证明是 ED 的危险因素，包括慢性肾病，估计有 80% 的患者患有 ED  。建议进行有限的体格检查，包括评估神经功能缺损、前列腺疾病、阴茎畸形、心血管疾病和性腺机能减退的迹象 [   27   ]。实验室评估可能包括筛查糖尿病、高脂血症和低睾酮  （图  9.3  ）。

图 9.3  

ED的多种病因与心因性ED重叠是所有原因的核心  

一个专家指南包括一种常规筛查促甲状腺激素的算法，如果没有明确的医学病因，则进行行为治疗转诊  。难以治疗的 ED 的影像学检查通常可以由泌尿科医生在一些特殊情况下进行。该测试包括 (1) 动态阴茎多普勒，以评估将从治愈性血管手术中受益的高危血管患者的血流和 (2) RigiScan 或夜间阴茎肿胀，以评估患有复杂心理疾病的患者的神经功能 [   28   ,   29   ] . 然而，最近的专家意见建议避免使用心因性 ED 一词，因为所有 ED 都可能具有一些心理成分  。

勃起功能障碍：关联和风险

由于在早期发现 ED 有助于患者发现无症状 CAD，因此诊断 ED 被描述为挽救生命  。  导致内皮功能障碍的微血管损伤是冠状动脉疾病和血管性 ED 的病因。  然而，这种损伤似乎通常在心脏症状之前导致 ED 症状。建议使用 Framingham 风险计算器对患有 ED 的男性进行风险分层，解决低风险（<5%，10 年 CVD）因素，通过压力测试评估中等风险（5-20%）和高风险风险 (>20 %) 被转诊给心脏病专家 [ 32 ]。  患有勃起功能障碍的 40 至 50 岁男性患 CAD 的风险高出 50 倍 （图9.4）  。关于 ED 的第三个普林斯顿共识指南建议对同时有糖尿病和高血压等风险的 ED 患者进行静息心电图检查，该指南根据运动耐量进行进一步测试 。

图 9.4  

勃起功能障碍严重程度与缺血性心脏病的关联（改编自 Banks E、Joshy G、Abhayaratna WP 等人。勃起功能障碍严重程度作为心血管疾病住院和全因死亡率的风险标志物：一项前瞻性队列研究）  

抑郁和焦虑也与勃起功能障碍有关。两者都可能是ED的结果或原因。新诊断的ED男性在未来5年内患抑郁症的风险增加两倍。虽然手术腹部动脉瘤修复已被证明会导致ED，但术前筛查发现82%的患者在手术前患有ED。已发现患有高血压的男性ED增加了两倍，高血压药物也可能导致ED。因此，对高血压患者进行仔细的性病史和咨询可能有助于管理。

ED治疗

许多患有ED的男性没有得到治疗[38]。治疗率往往取决于患者的收入水平，由于目前的高成本和有限的医疗服务，富人更有可能接受治疗[39]。目前的指南推荐生活方式改变作为男性ED[27]的一线治疗。虽然吸烟会使ED的风险增加一倍，但戒烟会迅速将该风险降低到基线水平[40]。饮食和锻炼也被证明有助于改善ED[41]。治疗方案和方法应涉及共同决策。最近的一项研究表明，西班牙裔男性更喜欢讨论生活方式的改变，而不是成为“壮阳药”[42]。在一项随机对照试验中，根据IIEF评分，在2年的饮食和锻炼计划中，大约三分之一的肥胖患者的ED有所改善。大豆含量高的饮食可能对心血管有益，并且可能对导致ED的睾酮水平产生负面影响。

在讨论了生活方式的改变之后，治疗其他可能的病因应该是治疗ED患者的下一步。下文将讨论与ED有关的常见药物，包括抗抑郁药、抗高血压药物和阿片类药物。在抑郁症治疗中，对于患有ED的抑郁症患者，安非他酮可能是比SSRIs更好的选择[45]。在高血压类别中，专家建议避免使用β受体阻滞剂和利尿剂，并建议在患有ED的高血压患者中使用ARB[37]。阿片类药物的剂量和持续时间也被发现与ED相关[46]。与患者讨论其他疼痛控制选项可能会有用。性腺功能减退症男性的睾酮替代治疗已证明可以改善ED；然而，这并不是5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5is)的附加效应[47]。对于具有基线正常睾酮水平的男性，用睾酮治疗ED也无用[48]。Cochrane综述表明，心理治疗对ED的治疗是有效的，并增加了药物治疗的有效性[49]。

ED的药物治疗的主要支柱是PDE5i类药物，包括西地那非、他达拉非和伐地那非。2012年，第四种药物avanafil获得了美国食品和药物管理局（FDA）的批准。研究表明，所有四种药物的疗效和副作用相似，50%至80%的男性勃起功能得到改善，两名患者需要治疗的人数[27]。治疗也被证明可以提高男性性伴侣的性满意度[50]。这些药物的起效时间（30-60分钟）相似，除了口服崩解伐地那非，而伐地那非的起效时间为15分钟。

这些药物中的每一种都有一些潜在的好处：西地那非的研究时间最长，他达拉非的作用持续时间最长，伐地那非在难以治疗的患者中显示出前景。成本是终止PDE5is的最常见原因[39]。一些在线资源引用了典型患者的每片药费从10美元到40美元不等(goodrx.com)。起始剂量如下：西地那非（50毫克）、他达拉非（10毫克）、阿伐那非（100毫克）和伐地那非（10毫克）。然后可以根据耐受性和/或功效调整这些剂量。每日他达拉非（5毫克）对于喜欢自发性生活的患者来说是一种选择，并且已被证明对良性前列腺增生(BPH)患者的下尿路症状有积极作用。许多保险计划目前不涵盖PDE5i治疗。

这些药物的副作用和风险应在开具处方之前进行讨论。磷酸二酯酶受体存在于身体的其他几个部位，这会导致各种不良反应。头痛和潮红是PDE5is中最常见的副作用，avanafil的发生率低至6%，而西地那非的发生率高达14%[51]。眼睛中有PDE6受体，因此可能会发生视觉变化，如蓝视（自限性）或更严重的是视神经病变[52]。虽然PDE5is与突发性听力损失有关，但突发性听力损失也已被证明是ED的危险因素[53]。2014年的一项研究表明，使用西地那非会增加黑色素瘤的风险（HR：2.2），虽然机制尚不清楚，但它被认为是一种类别效应。其他独特的个体副作用包括他达拉非与背痛的关联和伐地那非增加QT间期的潜力。

PDE5is和α受体阻滞剂对治疗BPH和ED均有效。然而，这种组合应谨慎使用，因为它可能导致严重的低血压。同样，硝酸盐和PDE5is由于协同作用也可引起严重的低血压和晕厥，这种组合是绝对禁忌症。阿扑吗啡是一种舌下多巴胺激动剂，不如PDE5is有效，但在治疗ED时与硝酸盐一起服用是安全的。其他需要注意的与PDE5is的药物相互作用包括利福平和人类免疫缺陷(HIV)蛋白酶抑制剂。

前列地尔过去仅可用于注射剂型，但最近可使用局部尿道内注射剂型。如果不需要口服治疗，尿道内前列地尔可能是一种选择，据报道疗效超过80%[56]。注射前列地尔也有效，但已注意到副作用包括尿道疼痛、尿路感染、阴茎异常勃起、纤维化和永久性勃起功能障碍，因此建议对患者进行强化教育[27]。与PDE5i不同，前列地尔避免了一氧化二氮途径，因此不需要勃起刺激来形成勃起。这对于在勃起功能障碍的起始阶段有困难的患者可能是一个优势。

建议对患者进行适当的教育，主要是关于PDE5i时间，以提高PDE5is的有效性。PDE5is不会引起性欲，因此应告知患者他们需要性唤起才能正常工作。一项研究确定，在初级保健办公室，当对PDE5is没有反应的患者接受再教育时，40%的病例中ED得到改善[57]。

当患者对PDE5i治疗无反应，并且其他生活方式改变和潜在疾病管理失败时，存在替代选择。这些包括真空收缩装置（图9.5）、前列地尔海绵体内注射或阴茎假体。真空装置的优点包括作用迅速（30秒至7分钟）、禁忌症少（抗凝、出血素质和镰状细胞）和一次性成本[58]。缺点包括蓝色勃起、疼痛和瘀点（25-39%的病例）[58]。用于难治性ED的阴茎植入物已被证明有效且感染风险低[59]。对于其他治疗失败或想要永久治疗的患者，阴茎假体是一个不错的选择。他们的成功率和患者满意度为70-80%[60]。

图 9.5  

Encore Medical 生产的 Encore 标准手动真空勃起装置（获得 Hector Pimentel, MD 的许可）  

早泄

定义/流行病学/病因

正常阴道内射精 

早泄 (PE) 潜伏期已被发现在半分钟到 5 分钟之间  。早泄 (PE) 的定义在过去 20 年中发生了变化，变得更加具体。为了治疗和研究患有这种疾病的男性，国际性医学学会成立了一个委员会，该委员会发表了一篇论文，将早泄定义为 [ 61 ]：

1. 1.射精发生在阴道插入之前或 1 分钟内（终生 PE）或潜伏期临床显着或令人烦恼的减少至约 3 分钟或更短（获得性 PE）

2. 2.在所有或几乎所有阴道穿透中无法延迟射精

3. 3.负面的个人后果，例如痛苦、烦恼、沮丧和/或避免性亲密

专家组承认该定义不包括同性别的性交或口交或肛门插入，理由是缺乏证据来定义这些情况下有问题的早泄。精神疾病诊断和统计手册，第5版(DSM-5)对PE使用了类似的定义，并增加了第四个标准，即该病症与另一种非性精神障碍或严重的关系或其他重大压力源或药物使用无关。鉴于先前定义模糊的历史以及男性不愿讨论这种情况，男性患PE的确切人数尚不清楚。最近对中国2000名男性进行的一项调查发现，25%的男性有一些PE症状，在有症状的男性中，18%符合获得性PE的标准，12%符合终身PE的标准[62]。

早泄，如ED，可能是由生理和心理因素引起的。与PE相关的医学合并症没有ED那么多。确切的病因通常是未知的。与PE和其他性障碍（如ED和不孕症）有关[63]。许多研究使用秒表来测量阴道内射精潜伏期(IELT)，但不鼓励在临床实践中使用它，因为它会破坏自发性和愉悦感。研究发现，在定义可测量时间方面，自我报告通常与秒表一样准确。当应检查甲状腺和前列腺功能以及腺体时，终身PE的体格检查通常不如获得性PE有用。PE可能会对一段关系造成极大的破坏，从而给患者及其伴侣造成严重的情绪困扰[64]。

治疗

已发现药物和行为疗法对PE有效。结合行为和药物治疗可提高疗效。尽管研究显示了SSRIs的有效性，但目前没有FDA批准的药物可用于PE。治疗可分为每日给药或按需治疗。已显示有效的每日给药药物包括帕罗西汀、西酞普兰、氟西汀和氯米帕明。按需用药包括帕罗西汀、氯米帕明、达泊西汀（在美国不可用）和外用利多卡因或丙胺卡因。

外用EMLA（局部麻醉剂的共晶混合物）乳膏已被证明在性活动前15分钟使用时有效[65]。作者鼓励对PE患者试用安全套。尽管单独使用安全套的研究没有发现有效性，但大多数评估局部麻醉剂的研究使用安全套来避免扩散到阴道壁和伴侣麻木。最有效的每日剂量SSRI似乎是帕罗西汀，其射精延迟超过八倍[66]。按需用药通常需要3-6小时才能生效，不如每日给药有效。然而，男性通常不愿意服用任何治疗PE的药物，尽管治疗有效，但一项研究发现90%的男性在一年后停药[67]。其他证据有限的PE潜在治疗方法包括针灸和口服100毫克咖啡因，在性交前2小时[68]。

不射精射精障碍

血精症

血精症或血精症是一种在射精中发现血液的罕见疾病。虽然它常常让男性感到痛苦，但它很少是更严重疾病的征兆。没有其他全身或泌尿系统症状（如血尿）的40岁以下男性的单次发作不需要进行广泛的评估[68]。对于40岁以上的男性或有反复症状的男性，建议对泌尿系统疾病（如泌尿生殖系统感染或癌症）或全身性疾病（如不受控制的高血压或出血性疾病）进行评估[69]。该评估取决于病史和体格检查，但可能包括血清前列腺特异性抗原(PSA)测定、前列腺超声、睾丸超声、前列腺活检或凝血障碍的血清学评估。根据发现的任何病因进行治疗。

痛苦的射精

据描述，射精疼痛在大约1%的50岁以上男性人群中普遍存在[70]。射精疼痛是根治性前列腺切除术的已知并发症，并且与其他前列腺疾病有关，例如良性前列腺肥大和慢性前列腺炎[71]。虽然BPH患者射精疼痛的频率很低（15%），但间质性膀胱炎男性的频率却很高（60%）[71]。其他原因包括疝修补术、腹腔内癌症或脓肿或尿道狭窄，但病因通常未知。对文献的回顾没有发现针对这种情况的有效治疗方法，但一项小型随机对照临床试验(RCT)显示坦洛新与安慰剂相比没有效果[72]。治疗应集中在强调的情况，转诊给泌尿科医生可能是合适的。

增强男性性欲的补充剂和非处方药(OTC)治疗

在历史上的许多社会中，改善或增强性功能的治疗一直备受追捧。这导致了魅力四射的推销员蓬勃发展的“骗子”，例如约翰·布林克利(JohnBrinkley)，他在1950年代提倡将山羊腺体移植到人类体内以改善勃起[73]。目前，已经发现基于网络的性增强产品中的主要成分是育亨宾、玛咖、银杏和角质山羊草[74]；请参阅表9.1了解更多详细信息。此外，已发现许多非处方补充剂含有可检测的PDE5i元素，如西地那非。一项小型单盲研究有证据表明补充左旋肉碱、左旋精氨酸和烟酸组合可改善ED。

表 9.1 网上常见的性增强产品  

关键成分

来源

有效成分

功效

安全

男性不育

定义/流行病学/病因

不孕症被定义为一对夫妇在无保护性交12个月后无法怀孕的男性不育症[77]。先前的研究已经根据转诊到不孕症诊所研究了患病率，但2014年一项针对广泛男性人群的研究发现，不孕症的发生率为12%，证实了较早研究的数据[78]。本研究中与怀孕时间较长相关的因素包括男性年龄（35-45岁对17-24岁）、生物学上无子女和没有健康保险[78]。在一项人群研究中的总不孕症病例中，男性20%的时间，女性33%的时间，39%的男性和女性因素的组合，以及8%的原因无法解释[79]。诊断和治疗不孕症的费用通常很高，许多保险不支付这笔费用。因此，不孕症的诊断和治疗存在社会经济差异[80]。

男性不育症的诊断基于精液分析异常(SA)。无精子症被定义为在SA中无法检测到的精子；少精子症是SA中精子数量减少；精子缺乏症是精子活力异常；畸形精子症是精子形态异常。异常SA的病因通常是未知的，但可能是由于睾丸前、睾丸或睾丸后原因[81]。环境、创伤、既往感染和外源性睾酮、螺内酯、卡马西平和钙通道阻滞剂等药物可能会影响精子发生。

评估和治疗

在关注不孕症的男性中确定的关键点包括他是否有过生孩子、他的伴侣的生孩子史、睾丸外伤、腮腺炎、骑自行车、热水浴缸使用、吸烟、乳制品摄入量、糖替代品摄入量、泌尿外科手术、药物（包括非处方药）、性活动和非法药物使用。2014年一项针对10,000多名男性的队列研究发现，肥胖男性的精液量和精子浓度显着下降[82]。应进行体格检查以评估性腺机能减退或泌尿生殖系统检查异常的迹象。精索静脉曲张修复已被证明可以改善精子测量和生育能力，但这种改善可能会随着时间的推移而降低[83]。其他可能影响男性生育能力的身体检查结果包括隐睾、疝或疝修补术、前列腺疾病、阴茎畸形（如尿道下裂）和输精管缺失。

推荐的男性不育症初始实验室检测是SA。世界卫生组织(WHO)于2010年更新的SA参数包括精子数量的正常下限（1500万/毫升）、总活力和正常形态[84]。这可能导致被诊断患有男性不育症的男性人数减少。男性的SA中存在频繁的日常变化，应重复任何异常SA以确认疑似男性不育症的诊断[80]。研究表明，在要求男性禁欲48小时后，通过在诊所进行手淫获得SA[85]。家庭测试可以可靠地测试精子数量，但不能测试运动性或形态]。

据估计，大约30%的男性不育症可能会被SA遗漏，因此其他特殊检测应包括抗精子抗体检测和精子渗透检测[84]。已发现在获得SA之前进行常规内分泌测试（例如，糖尿病、甲状腺疾病）的产量很低[87]。然而，如果SA有明显异常，则建议使用血清睾酮和促卵泡激素(FSH)水平来评估促性腺激素性性腺功能减退症。睾丸长轴小于114.99999999999999px和FSH水平大于7.6表明非梗阻性无尿症具有很高的确定性，从而限制了睾丸活检的需要。不孕症的治疗取决于病因。基于病因的具体治疗包括用于逆行射精的α-肾上腺素能激动剂、用于低促性腺激素性腺功能减退症的促性腺激素替代物和手术精索静脉曲张修复。治疗还应侧重于改变上述因素的生活方式，例如戒烟、减肥和饮食调整以促进减肥。经验性治疗已经过评估，抗氧化剂、促性腺激素和抗雌激素可能有效改善精子参数和生育率[89]。严重少精子症或无精子症的治疗通常涉及睾丸精子提取（TESE）和胞浆内注射（ICSI）。在该人群中存在很高的Y染色体微缺失率，这些微缺失会遗传给后代，因此建议在治疗前进行此项检测。

结论

虽然医疗提供者和男性患者可能不愿意讨论性健康，但这种对话可以揭示许多其他潜在的健康问题。男性性功能障碍的生理和心理状况重叠，通常评估和治疗需要集中解决这两个问题。希望在本次审查之后，上述策略可用于在解决男性性健康问题时提高知识、舒适度和效率。虽然有许多治疗方法对ED、早泄和男性不育症等疾病有效，但对某些患者来说成本可能过高。同样，一些保险公司选择不支付不孕症治疗的费用。随着《平价医疗法案》提高了保险范围，未来，更多的男性将能够获得性问题并寻求治疗。同时，保险范围应将生殖健康视为男性整体健康的一个组成部分。

最佳实践建议

1. 1.有高危性行为的患者应接受高强度咨询。

2. 2.勃起功能障碍男性应接受心血管疾病筛查 。

3. 3.生活方式的改变，如增加运动、减肥和戒烟可以改善勃起功能障碍。

4. 4.磷酸二酯酶抑制剂是勃起功能障碍的一线药物治疗。

5. 5.早泄（潜伏期少于 3 分钟）会对患者及其伴侣造成严重的心理困扰。

6. 6.40 岁以下男性的血精症很少与任何重大疾病相关 。

7. 7.鉴于疗效有限和潜在毒性，应不鼓励使用非处方补充剂来增强性欲。

8. 最后3个名额｜临床科研训练营招生进行中…月均1篇SCI牛文全亲讲！