八字方针之孕产妇心脏骤停

2022
05/10

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大多数孕产妇死亡是可以预防和避免的[3]。孕产妇到医院分娩和常规产前检查将这一理念变成了可能。

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预见

孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率和预期平均寿命共属世界卫生组织和各国密切关注的三大卫生指标。孕产妇心脏骤停抢救作为孕产妇死亡的最后一道防线是产科临床最紧急的,也是必备的技能。更为重要的是,这是一个关系至少3个家庭的人生重大事件。随着三孩政策的开放,高龄、瘢痕子宫等高危妊娠增多,与之相关的严重并发症(包括心脏骤停)的发生率增加不足为奇。必须引以为戒的是,美国近20多年来孕产妇死亡率出现反弹。加拿大也出现了类似情况[图1]。这是不是医学发展中遇到瓶颈了?如何应对和避免这一问题或许是我们需要考虑的[1,2]。

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图 1. 发达国家1990~2013年孕产妇死亡率变化[1]

美国疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)将妊娠相关性死亡(任何原因下妇女在妊娠期间或终止妊娠后1年内的死亡)分为3类[3]:

  1. 与妊娠有关的孕产妇死亡(Pregnancy-related death):“女性在妊娠期间或终止妊娠后1年内因与妊娠或其医疗管理相关或加重因素而死亡者(例如:死于产后出血或羊水栓塞)。但不包括意外或偶然原因死亡。”

  2. 与妊娠无因果关联的孕产妇死亡(Pregnancy-associated but not pregnancy-related death):“女性在妊娠期间或终止妊娠后1年内因与妊娠无关的原因而死亡(例如:死于地震)。”

  3. 不能确定是否因妊娠所致的孕产妇死亡(Pregnancy-associated but undetermined if pregnancy-related death):“女性在妊娠期间或终止妊娠后1年内因无法确定或归类为是否因妊娠所致或因与妊娠无关的原因而死亡(例如:一位妊娠前患有未知心理健康疾患的女性在产后6个月时死于自残)。” 

孕产妇心脏骤停,即孕妇突然脉搏消失。其病因,包括妊娠相关和妊娠无关的疾病,其预后取决于原发病因、心肺复苏措施是否及时和正确等多种因素。

虽然孕产妇心脏骤停发生率非常低,但不可忽视随着中国近年生育政策改变而增加的高危孕产妇人群,有可能对孕产妇死亡率造成负面影响,医务人员应积极准备,以应对这一挑战。可喜的是,随着2009年住院分娩率从79.2%上升到2016年的91.7%,全国范围内孕产妇死亡率从每10万活产婴儿30.9下降到了17.9[4]。住院分娩率增加使我们医护人员有了更多的多学科合作减少孕产妇死亡率的机遇。

需要明确的是,大多数孕产妇死亡是可以预防和避免的[3]。孕产妇到医院分娩和常规产前检查将这一理念变成了可能。

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预防

美国妊娠死亡率监测系统(Pregnancy Mortality Surveillance System, PMSS)根据上述因妊娠所致的(related)孕产妇死亡和与妊娠无因果关联的(associated)孕产妇死亡的定义,将死因分为10类:出血、感染/败血症、羊水栓塞、血栓性肺栓塞或其他栓塞、妊娠期高血压疾病 、麻醉并发症、脑血管意外、心肌病、心血管疾病和非心血管疾病。

从死亡原因看,2019年中国孕产妇主要死于产后出血、心脏疾病、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、感染[5][图2]。美国2007~2016年的情况尽管排列次序和比例不等,但内容类似[6]。发展中国家还是以血源短缺的产后出血为首要病因,而发达国家因为整体治疗手段的提升,大部分以前认为不可能生存或者妊娠的患者都达到了生育及妊娠年龄,随之而来的是相关疾病对妊娠和分娩的严重影响,以及在产前、产时以及产后的诊疗挑战。

图 2. 中美孕产妇死亡前5大原因

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中国1990~2019年度孕产妇死亡的5大原因:产后出血、心血管疾病、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、感染[5]

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2007~2016年度美国孕产妇死亡的主要原因:心血管、非心血管合并症、感染、产后出血、血栓性疾病、妊娠期高血压[6]

从美国产妇分娩时发生心脏骤停的各种病因分析中发现,最常见的是出血(38.1%),其次是羊水栓塞(13.3%)[7]。大约 10% 患有急性冠脉综合征的孕妇或产后妇女和 4% 患有静脉血栓栓塞的孕产妇发生过心脏骤停[8][下文链接1]。

针对主要孕产妇死亡原因,从预防角度,有以下3大运作:

  1. 对于最主要的心脏骤停原因产后出血、妊娠期高血压疾病、肺栓塞,以及罕见的麻醉相关严重并发症误吸、困难气道、全脊髓麻醉、局麻药中毒的预防,详见《无痛分娩中国行杂志》发表的“八字方针”。

  2. 合并心血管或非心血管疾病的孕产妇,因为有长达40周的妊娠时日,通过定期产检、会诊、转院等相应产前管理手段集中诊疗,组成预防体系的重要部分。妊娠前和妊娠早期要进行风险评估。评估项目包括孕产妇的基本情况,是否高龄产妇、有无妊娠合并症、并发症等。因为心脏疾病是孕产妇死亡的首要病因,对妊娠期⼼脏并发症风险增加的⼥性应加以识别和关注,对有心脏病的育龄妇女,一定要求做到妊娠前咨询,明确心脏病类型、程度和心功能分级,并确定能否妊娠,允许妊娠者必须从妊娠早期开始定期进行检查。

  3. 羊水栓塞、感染属于分娩过程中的突发或非预料事件,尤其是羊水栓塞具有不可预测性。训练有素的医疗团队、齐全的设备装置、临床规范多学科实施矩阵所设定的预警机制,这些都是预防措施的必选项。羊水栓塞通常很快导致产后大量出血,西方在抢救上将其归为产科出血类型并进行相应的临床管理。这一思维模式的改变,更符合临床抢救的演变过程,值得参考。

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预警

孕产妇心脏骤停的判断依据:意识丧失、大动脉搏动消失、心音消失、无自主呼吸、瞳孔散大、反射消失、对疼痛无反应,心电图检查可表现为室颤或直线或依然存在QRS波(肌电分离)。

预警依赖于及时发现、有效信息传递、团队快速反应、准确启动诊疗的一整套系统。它已经从传统的病史、体检、传统母胎床边监测,转变成集中监测、精准智能监控,充分利用人力物力,提高工作效率和监测的敏感性和特异性。近年来对预警系统(Early Warning System, EWS)一直在进行不断的研究、实施和改进[9]。

目前和产科有关的预警系统包括:英国改良产科预警系统(Modified Early Obstetric Warning System, MEOWS)[10]、全美孕产妇合作网孕产妇预警标准(Maternal Early Recognition Criteria, MERC)[11]、美国加州孕产妇预警触发(Maternal Early Warning Trigger, MEWT)[12]、美国科罗拉多州孕产妇预警系统(Maternal Early Warning Sytems,MEWS)[13]、美国密歇根大学的AlertWatch™OB系统、世界麻醉科医师学会联合会(the World Federation of Societies of Anaesthesiologists,WFSA)发布的孕产妇预警分数(Maternal Early Warning Scores,MEWS)[14]。来自多个国家地区的专业组织建议产科人群中常规使用这类预警系统。

根据当地医院的资源,可以选择采用以下不同方式:

1)通过表格记录产妇体温、血压、心率、呼吸频率、氧饱和度、意识水平和疼痛评分等,根据是否达到设置好的预警值,分为红色预警和黄色预警[图3];

2)使用电子病历系统把这些预警方法变得更为简单,一目了然;

3)由密歇根大学发明和专门制作的专用软件和硬件AlertWatch™OB系统[图4][15]。

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图 3. 孕产妇预警系统生命体征表[14]

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图4a. AlertWatch™OB单个孕产妇监护概况[15]

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图4b. AlertWatch™OB产房/病房内孕产妇监护一览表[15]

在出现紧急情况时,健全的呼叫系统对多学科人员迅速到位起着至关重要的作用。蓝色代码体系是西方最为常用而有效的一个典范,也是预警体系中必不可少的一环[下文链接3]。建立完善的呼叫反应系统,能一步激活孕产妇心脏骤停团队,通知所有成员,并将所需设备(包括紧急剖宫产分娩器械包)无延误地带至现场。

联合成人复苏团队、产科、新生儿科、重症监护室、麻醉科、急诊科及院外急救服务(EMS),建立孕产妇心脏骤停心肺复苏的团队演练机制,细化应急预案,及时更新复苏流程图,不断优化抢救方案。应有3个医疗团队参与应急抢救,一个团队负责成人复苏,包括气道、循环管理;一个团队负责产科医疗;一个团队负责新生儿/胎儿医疗。应将培训、模拟演练和案例评审常规化[下文链接4]。

一个理想的孕产妇心脏骤停团队应该包括:

  • 一个成人的复苏团队(原则上应该由重症监护室医生及护士、和/或急诊科医生及护士、和/或内科医师及护士或其他热线医生比如普外科及创伤外科,并带有呼吸治疗或相关人员以及药剂师等)

  • 产科:1名产科护士,1名产科医生

  • 麻醉科:产科麻醉医生或麻醉科医生;麻醉科医生助理或麻醉护士

  • 新生儿科:1名护士,1名医生,1名新生儿呼吸治疗师或者相关人员

  • 在没有产科/新生儿科的医疗中心,建议心脏骤停抢救团队与院内快速反应团队讨论以确定发生孕产妇心脏骤停情况下的应急预案

由于有多个团队参与,孕产妇心脏骤停期间的团队领导需要加强。领导者有赖于骤停发生的地点以及医疗机构的具体情况而定。上述分别负责成人复苏、产科、新生儿/胎儿抢救的3个团队领导需要全面协调。原则上这种涉及多个亚专科的急救是由心脏骤停团队领导者指派产科治疗、胎儿/新生儿临床处理和气道/通气管理的领导者。所有亚专科团队领导必须能有效沟通,以孕产妇最受益为目标,共同决定心脏骤停的处理。

在心血管相关疾病引致的死亡中,心肌病、血栓形成、高血压和中风分别占前三位。虽然心脏骤停并不是其中的重要组成,但由于发病急、治疗窗口小的特殊原因,为了争取仅有的抢救时间,医学界对此非常重视。在美国医院,产房会不定期组织多学科演练来熟悉抢救流程,以保障紧急情况出现时抢救的有条不紊,增加患者及新生儿的生存希望。演练人员通常包括前述的急诊团队、产科及新生儿团队、麻醉科团队以及手术室团队。

下面为美国1998~2011年间4,843例孕产妇心脏骤停的统计结果及存活数据[表2][7],使医护人员更为清晰地了解产房中所面临的问题。

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表2. 孕产妇心脏骤停的常见原因及其存活率[7]

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应急

一旦发现孕产妇心脏骤停,应就地开始抢救,持续不间断地进行高质量胸外按压,直至恢复自主循环[16]。

一,优化孕产妇心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)。包括基础生命支持以及高级心血管生命支持两大方面。基础生命支持是指对心脏骤停的孕妇进行有效的胸外按压,随后行电除颤、气道开放以及机械通气治疗等。心肺复苏初级目标是使孕妇自主循环恢复,次级目标是为了减少神经系统损伤,终极目标是为了提高出院存活率[图 5]

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图5. 美国心脏协会2020年孕产妇心肺复苏流程图[16]

1)  高质量胸外按压:

  • 体位:为了实施高质量胸外按压,施救者和患者须处于最佳体位。患者宜平卧于硬质平面,但需使其子宫向左侧移位,以降低主动脉-下腔静脉压迫、优化静脉回流,利于在心肺复苏期间产生足够的每搏输出量[图 6]。

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图6. 解除子宫对腹部大血管压迫的双手法(左)和单手法(右)

  • 按压部位:在胸骨中下部实施胸部按压,与其他非妊娠患者同样位置。

  • 用力(按压深度至少为5cm)。

  • 快速(100~120次/分)按压,并使胸廓完全回弹。

  • 尽量减少胸外按压过程中断,如需要,应限制在10秒内。

  • 避免过度通气。

  • 每2分钟轮换一次按压员,如感觉疲劳可提前轮换。

  • 如果没有建立人工气道,应采用30:2的按压-通气比率;气管插管或喉罩置入后通气10次/min,并持续胸外按压。

  • 二氧化碳波形图定量分析-呼气末CO2至少达到 10mmHg,最好20mmHg以上,如果偏低或下降,则重新评估心肺复苏的质量。

2)  通气氧合:使用100%氧气 ≥ 15L/min 非重复吸入面罩通气,并由有经验的医护人员尽早使用小号插管进行气管内插管(6-7mm),如果插管困难,可置入喉罩。

3)  尽快使用除颤仪。确认脉搏并每隔2分钟检查脉搏。无脉搏或不确定脉搏时,在记录时间的同时进行高质量的胸外按压,使用除颤仪除颤,有效的气道管理并持续左推子宫。可除颤时给予1次除颤,随后给予心肺复苏持续2分钟。不可除颤时立即给予持续2分钟的孕产妇心肺复苏,每隔2分钟检查心率,暂停时间应小于10秒。

  • 目前推荐的除颤方案对孕妇与非孕妇是相同的。妊娠期电击设置不变;

  • 除颤能量:双相波除颤仪应以120~200J电击,如第一次没有起效,接下来可升级除颤能量(如果装置允许这一操作);单相波除颤仪使用360J;

  • 电击除颤后应立即继续按压;

  • 如果院内医护人员缺乏ECG节律确认技能,或在不常使用除颤仪的科室,如产房,可考虑使用自动体外除颤仪;

  • 除颤电极片一个通常置放于右上胸部,另一个应放置在左乳房下方近外侧;

  • 推荐使用粘合电极贴片以达到均匀一致的电流传导。

4)  在膈肌水平以上建立静脉通路,确保静脉药物输入不会因妊娠子宫阻塞。心律失常的治疗药物,孕妇同非孕妇,推荐每3~5分钟给予肾上腺素。对于顽固性室颤及室速推荐用胺碘酮,首剂300mg后150mg分次静注,  或利多卡因,首剂量1~1.5mg/kg, 随后0.5~0.75mg/kg静注。

有效复苏的目标就是恢复母体脉搏和血压,因此复苏期间不建议进行胎儿评估,以免中断母体复苏,如有必要应行濒死期剖宫产。

二,尽快施行濒死期剖宫产:缩短从心脏停搏到分娩时间可明显改善孕产妇和新生儿的预后,因此从心脏停搏开始,应保证尽快分娩,实施濒死期剖宫产(详见即刻剖宫产规则),目标是在4~5分钟窗口期内完成。如果患者恢复自主循环的可能性极其渺茫,或者心脏停搏时没有目击者,则剖宫产应该更早实施,不必推迟4~5分钟分娩。因为有回顾性研究表明,在母体心脏骤停后5分钟内完成分娩时,最可能出现新生儿神经系统正常的结局。相关指南建议:妊娠20周以内发生心脏骤停的孕妇无需行濒死期剖宫产,妊娠20~24周行濒死期剖宫产的目的是抢救孕妇,而妊娠24周以上行濒死期剖宫产则对抢救孕妇和胎儿均有好处。

建议在复苏地点就地实施濒死期剖宫产,有些情况下仍需要转移至能够进行剖宫产的机构(例如,心脏骤停发生在院外或没有能力施行剖宫产的院内)。施行濒死期剖宫产的时间越快越好!

在上述整体知识不断更新和团队统一部署外,定期模拟人实景演练或轮训是在极为短暂宝贵时间内挽救母亲和胎儿生命的保证。相对于指南或规范,各医疗单位会有一些特殊情况,编写出自行的临床实施细则并在产床旁或手术室内张贴或变成随手可得的临床规范实施手册,到时提醒或由专职人员朗读是广为接受的临床管理方法[图7]。

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图7. 美国斯坦福大学产房急症抢救手册(孕产妇心肺复苏部分)[17]

注:图中利多卡因剂量也可按前述的美国心脏协会指南[16]使用,按正常体重的产妇换算后,两者剂量类似。

孕产妇心脏骤停的抢救充分体现了预见性医学对低概率事件的思维和临床运作。在有限时间内多学科的快速反应体系体现了一个医院的现代化进程。在实际工作中,针对每一事件进行回放,会进一步实现尽善尽美。

参考资料

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中文引用|胡灵群,刘宇燕,王景平,梁刚,蔡贞玉,吴怡颖,朱斌,郑勤田. 致产房|八字方针 之 孕产妇心脏骤停. J NPLD-GHI. 2022 May 2;11(5):2.

英文引用|Hu LQ, Liu YY, Wang JP, Liang G, Cai ZY, Wu YY, Zhu B, Zheng QT. Care bundles in cardiac arrest during pregnancy in-hospital.  J NPLD-GHI. 2022 May 2;11(5):2.

Journal of No Pain Labor & Delivery 

- Global Health Initiative 

(ISSN: 2475-711X)

无痛分娩中国行杂志

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关键词:
心脏,复苏,妊娠,团队,孕产妇

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