DRG/DIP下骨科病案首页填写常见问题

2022
05/09

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福鑫科创
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掌握这些骨科病案首页技巧,减少80%的病案填写问题

DRG与DIP都是按照疾病诊断+操作进行病例分组,基于历史费用数据,按照病组或病种相对于全口径病组或者病种费用水平,计算费率或分值。

骨科手术操作复杂、手术置入材料种类多、编码复杂,加上手术操作较多因而费用占比较高,一旦病案首页填写错误将直接影响DRG/DIP入组和结算,也会给科室带来绩效损失。

福鑫科创整理了骨科疾病及手术编码常见错误,用案例分析错误原因,希望对各位老师有所帮助。

一、诊断表述不具体

这类问题主要是疾病的分型、具体解剖部位在诊断中未体现,导致编码出现问题。

比如颈椎前路椎管减压手术患者,医生习惯用颈椎病(M47.900X021)描述诊断,普通颈椎病和需要手术治疗的颈椎病医疗资源的消耗区别很大,此诊断未反映疾病的具体类型,经编码员查阅病案资料,对临床医生进行反馈,诊断更正为脊髓型颈椎病(M47.101+ G99.2*)。

二、主要手术选择错误

骨科手术较复杂,一次手术有多种术式,极易出现主要手术选择错误,导致进入错误的DRG/DIP组。

我们来看一个案例:腰椎间盘突出患者手术中先进行腰椎间盘、椎板切除,后置入脊椎融合装置,临床医生习惯按照手术步骤或时间先后进行排序,将腰椎间盘切除伴椎板切除术作为主要手术。

根据主要手术选择原则,应该选择技术难度大、过程复杂、风险高的手术方式,因此该病案中正确的主要手术应为椎体脊椎融合装置的置入术(84.5100)。

三、手术编码遗漏

髋关节置换术是骨科比较常见的手术,编码时要求对轴面另编码,临床医生诊断时极易遗漏轴面的描述,比如右股骨颈骨折患者,行右侧全髋关节置换术,医生诊断中无轴面的描述,编码员在审核此类手术患者病案时,要注意提醒医生,此病例可进一步补充填写轴面描述,如陶瓷-陶瓷髋关节置换(00.760 0)。

四、编码选择错误

这类问题主要是医生不清楚编码规则导致。例如骨折术后一年取出内固定装置是骨科常见手术,此类手术编码为取除骨折内固定装置(Z47.001),表示因骨折内固定术后行内固定物取出再次入院,临床医生简单对应编码库选择骨折术后(Z98.800x602)作为主要诊断,不符合编码规则。

五、主要诊断和主要手术不匹配

由于主要诊断和主要手术不匹配,则会导致无法入组,进而进入QY病例,一般来说,医保局会对QY病例打折支付。

比如,患者因股骨颈骨折行半髋关节置换术,同时患有心功能不全,临床医生将心力衰竭作为主要诊断,根据主要手术与主要诊断应一致的原则,应选择股骨颈骨折为主要诊断。

再比如,患者既有腰椎 L1 骨折,又有桡骨远端骨折,手术为左桡骨远端骨折切开复位内固定术,医生将腰椎 L1 骨折作为主要诊断,导致出现QY病例,应将桡骨远端骨折为主要诊断,骨科创伤性疾病较多,多处骨折的病例占一定比例,容易出现此类错误。

以上就是骨科病案首页填写中经常出现的问题,后续我们将继续详解与病案首页填写相关的案例解读,敬请期待。

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关键词:
主要,骨折,编码,医生,手术

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