肥胖患者褶皱处皮炎风险管理新方法：“5E” 预防策略

一、什么是褶皱处皮炎

褶皱处皮炎（Intertriginous dermatitis , ITD），为潮湿相关性皮肤损伤（MASD）的类别之一，是指褶皱部位皮肤在温暖、潮湿、互相摩擦等因素的作用下，导致褶皱部位皮肤局部血管扩张充血从而引起的炎症反应，湿热季节更易发生，好发的部位有颈部、腋下、乳房下、脐周、双侧腹股沟、臀间沟、肛周、关节曲侧面及指和趾缝等【1】。据相关研究报道在成人重症监护病房，36%的病人在4天内出现了不同类型的潮湿相关性皮肤损伤(MASD)【2-3】，而住院患者ITD的发生率占11.2%【4】，在 ICU患者中发生率达4.4%【5】。皮肤湿润屏障功能通过阻止过多的水分进入体内或丢失，维持体内外液体平衡，而肥胖削弱了皮肤的湿润屏障功能，肥胖者在热量贮存、流汗时间均长于正常人，故肥胖者褶皱处皮肤受汗液浸渍的现象更严重【4】，同时肥胖者皮肤褶皱比正常人更多，褶皱处皮肤的汗液不能快速蒸发，当合并皮肤与皮肤或皮肤与衣物之间持续摩擦时，发生ITD的风险大大增加，故肥胖患者更易发生ITD【6】。加之严重多发伤危重患者常起病急、病情进展快、自理能力差，易引发多种并发症，甚至死亡[7]，常规的临床护理仅针对现有疾病发生情况进行护理和救治，并未针对即将发生的护理问题提前作出预警【8-9】，故对严重多发伤肥胖患者实施预见性皮肤护理尤为必要。

二、什么是“5E”预防策略

“5E”预防策略是指在预防伤害成因时将评估(Evaluation) 、教育(Education)、环境(Environment) 、工程(Engineering) 、强化执行(Enforcement) 相结合的综合干预形式【10】，且被广泛应用于住院患者跌倒风险管理，有效降低了跌倒发生率，保障了患者安全，提高了护理质量【11】，但将“5E”预防策略应用在严重多发伤肥胖患者ITD的管理尚未有相关研究。综合国内外文献发现，不论是采取何种皮肤干预方案，在ITD的评估、防治、管理等方面均为形成一套动态的、系统的皮肤管理模式，而“5E”预防策略优点在于将零散的护理措施流程化、规范化、系统化，使护理人员对患者皮肤管理有据可循，避免了护理人员进行皮肤管理的盲目性。基于此，本研究将“5E”预防策略运用于严重多发伤肥胖患者ITD的风险管理，取得了较好效果。

三、如何实施

1、评估策略(Evaluation)

       目前对于MASD的风险评估工具极少，仅有美国学者Nix构建的用来预测失禁性皮炎的发生风险的评估工具PAT【12】，目前尚无专门的ITD的风险评估工具，主要是通过皮肤外观检查及病史采集来进行精确地诊断【13】。

(1)  

评估时间：

①要求对新入院或转入患者2 h 以内进行评估，常规每2小时重新进行皮肤评估一次，每班进行皮肤评估交接，包括口头交接及《危重病人床头交接表》进行书面交接。

(2)  

评估内容：

包括营养筛查、皮肤情况及防护现状【14】；

(3)  

局部皮肤评估部位：

包括全身的皱褶处皮肤，如颈部、腋下、乳房下、 肘、肩胛下区、腰部、腹股沟、腹部脂膜、阴阜、膝盖后部、脚踝、趾间区等【1】；

(4)  

评估人员：

先由责任护士进行初次皮肤评估，实行首诊负责制，对于Braden评分中潮湿评分为十分潮湿（2分）或持久潮湿（1分）时由科室伤口专科护士与责任护士共同进行评估；

(5)  

评估要求：

①动态评估；

②首次评估或皮肤发生改变时使用伤口评估尺按要求留取影像学资料。

2、教育预防策略(Education)

1)  

加强护理人员培训 

由伤口专科护士对每次新入职护士、轮转护士、进修护士入科时进行ITD相关知识培训：包括皮肤功能、ITD定义、临床表现、病因和病理生理学、预防和治疗策略以及与压力性损伤、失禁性皮炎的区别、护理产品性能及使用、肥胖病人翻身技巧，以理论授课及工作坊形式进行，结束后进行理论和操作考核。以后每季度常规进行一次学习巩固，由护士主讲，伤口治疗师负责策划指导。

2)  

对患者进行健康宣教 

(1)发放专科健康教育手册和观看ITD相关视频，由责任护士负责讲解跟落实，提高患者对ITD的认知；

（2）加强与患者的沟通交流，帮助患者接受疾病给身体带来的变化，告知其出汗较多或感觉皮肤潮湿不适时及时通知责任护士，提高患者依从性；

（3）自觉皮肤不舒适时可适当活动、保持四肢外展，增加褶皱处皮肤与空气的接触面积，从而保持皮肤干燥；

（4）告知患者着医院统一的棉质、宽松病员服。

3)  

对家属及照护者健康宣教 鼓励家属参与式护理【15】：

（1）清洗：温水轻柔的清洗褶皱处皮肤，避免用力摩擦，教会家属如何正确进行水温检测，防止烫伤；

(2)与家属沟通，让其购买吸汗能力较好的棉质大浴巾、棉布垫于患者身下，准备相关皮肤护理产品，如造口护肤粉、液体敷料等；

(3)避免使用不透气护理垫，用棉质浴巾或棉布替代；

（4）讲解各护理产品的用法，通过举办每月一次“创友会”，围绕“病人皮肤护理我有妙招”进行开展，让家属更直观的知道如何进行病人皮肤的护理，护理产品如何使用；

（5）更换照护者时要做好交接班，通知责任护士。

3、环境改善策略(Environment) 

       在原有病房环境管理的基础上，采用现代环境护理理论进行病房环境的管理【16】：

(1)  

实行家属弹性探视制度【17】：15：00-15：30酌情探视；

(2)  

09：00-11：00、14：30-17：00、19：00-21：00在病房内播放轻音乐；

(3)  

中午午休时间在不影响治疗的前提下拉上窗帘，同时夜间在保证不影响病人治疗及病情观察的前提下关闭房间大灯、开床头小灯，避免光线过强而带来的不适感；

(4)  

增加《病房物理环境监测表》，由护理组长每班检查登记，保持病房适宜的温湿度（20~22℃、50%-60%）。

工程学策略( Engineering)

(1)  

在原有紫外线消毒的基础上对入科前床单位包括床垫、被褥、枕芯均用臭氧进行消毒处理；

(2)  

住院期间每日2次用含500mg/L有效氯消毒液进行床架、床栏的擦拭；

(3)  

采用可调节式病床，根据病情调节合适高度、采取合适卧位，减少摩擦力和剪切力；

(4)  

肥胖患者更易怕热，在湿热季节发生ITD风险增高，在保持室温恒定的情况下酌情提供电风扇，增加空气对流；

(5)  

改进肥胖患者病员服尺寸及穿戴方式，采用反穿的形式罩于患者身体前侧。

5、强化执行策略(Enforcement) 

(1)  

将ITD及ITD高风险患者列入床头书面交接班内容；

(2)  

新职工、轮转护士、进修护士入科时进行ITD相关知识培训并考核，提高风险识别及ITD防治能力；

(3)  

夜间因护士少、患者体质重是ITD发生的高危时段，采取“分位三步翻身法”【18】及值班人员新老搭配、护士与护理员合作的弹性化排班模式；

(4)  

对疑难危重病人采取医护一体化管理模式【19】，查找出汗原因；

(5)  

进行PDCA循环质量管理【20】：科内伤口防控小组每周1次专项质控，通过对每次留取的影像学资料进行对比，检查每名护士实施护理计划的及时性和准确性，发现的个性问题给予当场纠正，检查中共性问题及疑难复杂问题进性每月1次集体讨论并制订整改措施，如此周而复始，直至问题解决。

      褶皱处皮炎是多发伤肥胖患者常见的皮肤问题之一，不仅给患者带来巨大痛苦，也为我们护理工作带了挑战，ITD 的防治重点不仅在于采取针对性干预方案，而且还在于干预措施是否及时有效的落实，当患者ITD严重程度发生变化时是否经过动态、科学的再次评估，重新调整治疗方案等这一系列问题。“5E”预防策略既强调护理专业人才的培养，提升护理人员自身专业水平，将健康教育面向患者、家属及照护者，实现护患共同参与式护理【19】。其优点在于将零散的护理措施流程化、规范化、系统化，使护理人员对患者皮肤管理有据可循，避免了护理人员进行皮肤管理的盲目性，能有效的提高严重多发伤肥胖患者皮肤管理质量，降低ITD的发生率、促进ITD皮肤损伤后的愈合，保证患者皮肤管理的科学性、连续性、系统性，值得进一步推广使用。

华中科技大学同济医学院附属同济医院

(创伤外科   郭江凤  汤曼力 )

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