【麻海新知】全身麻醉或清醒镇静对脑卒中患者介入治疗后结局的影响:GASS研究

2022
05/09

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古麻今醉
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对大脑前循环大血管闭塞引起的缺血性卒中患者,其标准治疗方式为经动脉介入治疗机械取栓术。对此类手术,清醒镇静或全身麻醉是否影响患者神经系统预后,尚未完全阐明或探讨。

对大脑前循环大血管闭塞引起的缺血性卒中患者,其标准治疗方式为经动脉介入治疗机械取栓术。对此类手术,清醒镇静或全身麻醉是否影响患者神经系统预后,尚未完全阐明或探讨。GASS研究组推测接受动脉介入治疗脑卒中机械取栓术的患者,麻醉策略的选择会影响患者3个月后的神经系统功能预后。2022年4月Anesthesiology刊发了该研究的结果。

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方法

该研究为一项前瞻性多中心随机单盲对照试验,由法国四家医院共同完成。纳入标准:年龄大于18岁;大脑前循环大血管闭塞卒中并接受介入治疗;治疗接受社会保障体系支持。排除标准:参与研究前已进行气管插管和机械通气;与缺血性脑卒中相关的脑出血;无法进行清醒镇静(例如,格拉斯哥昏迷评分小于8分;因躁动而无法在术中保持安静;吞咽困难);或研究前使用了琥珀胆碱等肌松药物(场景涉及:出现高钾血症,或BMI>35的患者);已知对任何麻醉药物或者其辅料过敏;出现不受控制的低血压或任何危及生命的情况;无法行走;既往有脑卒中病史;怀孕或哺乳期间;涉及司法案件或剥夺人身自由的特殊患者。

试验方案

全身麻醉组:给予依托眯酯(0.25-0.4mg/kg),丙泊酚靶控输注(最大靶控输注剂量,4ug/ml),瑞芬太尼靶控输注(0.5-4ug/ml),琥珀胆碱(1mg/kg)。根据需要再次使用肌松药物。

清醒镇静组:瑞芬太尼靶控输注(最大目标 2ng/ml),利多卡因10mg/ml(最大剂量10ml)。

仅当血氧饱和度≤96%时,才给氧。检测呼吸频率、呼气末二氧化碳。

清醒镇静转全身麻醉的标准:无法继续介入治疗;呕吐;格拉斯哥昏迷评分小于8分;和/或吞咽障碍,严重低氧血症需通过高浓度面罩(最大10L/min)输送氧气,呼吸频率>35次/分,和/或呼吸衰竭的临床症状。

血压控制

去甲肾上腺素(浓度250ug/ml)维持血压。无创血压,术中袖带连续监测,术后频率未强制。术中:收缩压140-185mmHg;舒张压<110mmHg;平均动脉压下降不得超过25%。术后:收缩压<180mmHg,舒张压<110mmHg;平均动脉压>65mmHg。(脑缺血2a或更低患者,目标平均动脉压应>75mmHg)。

结局指标

主要结局:动脉介入治疗后2至6个月,通过改良Rankin评分评估神经系统结果。评分≤2分即认为预后良好。根据美国国立卫生研究院卒中评分(≤14或>14)以及静脉溶栓与否,对主要终点进行额外探索性分析,以评估治疗效果。

次要结局:从脑卒中发作到腹股沟血管穿刺的时间;从到达卒中中心到腹股沟血管穿刺的时间;动脉介入手术失败(动脉穿刺或置入鞘管失败);神经外科医师评估再灌注结果;美国国立卫生研究院卒中量表在第1天(即动脉介入治疗后第2天)和第7天(或患者出院当天,如果计划在第7天前)的评分;手术期间的并发症(动脉剥脱、动脉破裂、另一区域血栓);动脉介入治疗3个月后的死亡率;手术期间和术后24h内发生的低血压或高血压事件数(低血压定义为收缩压低于140 mmHg或平均动脉压下降40%或以上;高血压定义为收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg);接受去甲肾上腺素治疗的患者人数;以及从清醒镇静到全身麻醉的转换次数。

结果

   2016年9月至2020年6月,对3472例患者筛查后,351例入组试验,其中全身麻醉组174例、清醒镇静组177例;345例纳入分析,全身麻醉组169例和清醒镇静组176例(图1)。91%的全身麻醉组患者完成介入治疗;88%的清醒镇静组患者完成介入治疗。全身麻醉组3例、清醒镇静组2例接受第二次介入治疗;8例患者(4%)由清醒镇静转全身麻醉。  

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图1 GASS研究流程图

在主要结局指标方面,在341例患者中,129例(38%)患者在治疗后3个月的神经系统功能预后良好,改良Rankin评分为2分或更低;清醒镇静组63例(36%)和全身麻醉组66例(40%)患者的预后良好,差异无统计学意义(相对风险为0.91[95%CI,0.69至1.19];P=0.474)(图2)。94%的清醒镇静组患者和96%的全身麻醉组患者在治疗后2至6个月内,接受改良Rankin评分进行评估(P=0.288);具体而言,接受清醒镇静患者和接受全身麻醉患者(IQR 92至130)的改良Rankin评分评估中位时间为111d(IQR 95至132),差异无统计学意义(P=0.755)。

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图2 两组患者改良Rankin评分的比较

在次要结局方面,全身麻醉组患者术中低血压和高血压事件较多(表1),还接受了更多的血管活性药物。尽管方案规定必须使用去甲肾上腺素治疗低血压,但仍对一些患者使用肾上腺素。两组患者累积低血压持续时间相似,全身麻醉组从发病到开始血管穿刺的时间更长,但两组患者从发病到再通的时间相似。

在全身麻醉组中,再通(脑梗死的改良治疗评分为2b至3)更为成功。清醒镇静组21例患者未从血管内治疗中获益:13例(65%)患者经历了血管内治疗失败;7例(35%)血管造影未发现动脉闭塞;1例患者未报告原因。全身麻醉组有15例患者未从血管内治疗中获益:4例(27%)患者血管内治疗失败;在11例(73%)患者中,血管造影未发现动脉闭塞。

尽管介入操作的技术失败率较低(345例中有17例[4.9%]),但两组存在显著差异:清醒镇静组176例中有13例(7.3%),全身麻醉组169例中有4例(2.3%)(P=0.044)。最后,两组患者症状性颅内出血的发生率相似。

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表1 两组患者次要结局指标的比较

结论

   对于脑卒中动脉介入治疗的患者,接受清醒镇静或全身麻醉后3个月时神经功能结果相似。清醒镇静组血管穿刺和置管失败率更高,而全身麻醉组高血压和低血压事件较多,但再通效果较清醒镇静组更好。但是,这些差异并不影响患者最终结局。从临床实践经验的角度,临床医师可能倾向于选择全身麻醉,但存在气道困难等并发症。因此,应针对每位患者予以个体化选择。  

麻醉新知的述评

         脑卒中   患者   血管内治疗的麻醉方式   选择,   仍是目前存有争议的   话题   。   近年来,   SIESAT、ANSTROKE及GOLIATH三项随机对照研究表明   了   全身麻醉的安全性;2019   年刊发   JAMA的Meta分析   表明,对于   前循环急性缺血性脑卒中   患者,   如果维持严格的血流动力学和麻醉方案   ,   并且由经过   专门培训   的临床麻醉医师和护士执行,全身麻醉更有益于患者预后。  

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GASS研究将脑卒中介入治疗中的循环管理予以统一标准,再次证明麻醉方式对此类患者预后的影响并无差异。同时,该研究也反映了针对此类患者的麻醉管理方面的许多问题。首先,所有患者的麻醉由非常专业且经过培训的麻醉医师完成;其次,所有患者有非常严格的入组标准;再者,大量血管活性药物的使用对患者预后是否影响等。

临床研究的目的是更好的指导临床,最终使患者受益最大化。对于脑卒中血管内治疗,到底选择全身麻醉或是清醒镇静?基于当前研究来看,麻醉方式本身并不造成患者预后的显著差异,但需要严格的围手术期血压管理。对于特殊患者,仍需个性化的选择,既需考虑患者一般状况,手术医师的操作水平,麻醉医师的管理能力,也不可忽视手术过程中可能的病情变化等。当然,仍需继续开展此类研究。毕竟,当前所得到的全部结果都基于排除各种不利条件,并尽量减少了偏倚。真实的临床病例千变万化,如何得到更专业更接近事实的结果,更需努力与探索。

杨心月 编译  

李斌本 评述  

原文:Maurice A, Eugène F, Ronzière T, et al. General Anesthesia versus Sedation, Both with Hemodynamic Control, during Intraarterial Treatment for Stroke: The GASS Randomized Trial. Anesthesiology. 2022;136(4):567-576. doi:10.1097/ALN.0000000000004142

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关键词:
镇静,麻醉,患者,全身,清醒

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