【麻海新知】全身麻醉或清醒镇静对脑卒中患者介入治疗后结局的影响：GASS研究

对大脑前循环大血管闭塞引起的缺血性卒中患者，其标准治疗方式为经动脉介入治疗机械取栓术。对此类手术，清醒镇静或全身麻醉是否影响患者神经系统预后，尚未完全阐明或探讨。GASS研究组推测接受动脉介入治疗脑卒中机械取栓术的患者，麻醉策略的选择会影响患者3个月后的神经系统功能预后。2022年4月Anesthesiology刊发了该研究的结果。

方法

该研究为一项前瞻性多中心随机单盲对照试验，由法国四家医院共同完成。纳入标准：年龄大于18岁；大脑前循环大血管闭塞卒中并接受介入治疗；治疗接受社会保障体系支持。排除标准：参与研究前已进行气管插管和机械通气；与缺血性脑卒中相关的脑出血；无法进行清醒镇静（例如，格拉斯哥昏迷评分小于8分；因躁动而无法在术中保持安静；吞咽困难）；或研究前使用了琥珀胆碱等肌松药物（场景涉及：出现高钾血症，或BMI＞35的患者）；已知对任何麻醉药物或者其辅料过敏；出现不受控制的低血压或任何危及生命的情况；无法行走；既往有脑卒中病史；怀孕或哺乳期间；涉及司法案件或剥夺人身自由的特殊患者。

试验方案

全身麻醉组：给予依托眯酯（0.25-0.4mg/kg），丙泊酚靶控输注（最大靶控输注剂量，4ug/ml)，瑞芬太尼靶控输注（0.5-4ug/ml），琥珀胆碱（1mg/kg）。根据需要再次使用肌松药物。

清醒镇静组：瑞芬太尼靶控输注（最大目标 2ng/ml），利多卡因10mg/ml（最大剂量10ml）。

仅当血氧饱和度≤96%时，才给氧。检测呼吸频率、呼气末二氧化碳。

清醒镇静转全身麻醉的标准：无法继续介入治疗；呕吐；格拉斯哥昏迷评分小于8分；和/或吞咽障碍，严重低氧血症需通过高浓度面罩（最大10L/min）输送氧气，呼吸频率＞35次/分，和/或呼吸衰竭的临床症状。

血压控制

去甲肾上腺素（浓度250ug/ml）维持血压。无创血压，术中袖带连续监测，术后频率未强制。术中：收缩压140-185mmHg；舒张压＜110mmHg；平均动脉压下降不得超过25%。术后：收缩压＜180mmHg，舒张压＜110mmHg；平均动脉压＞65mmHg。（脑缺血2a或更低患者，目标平均动脉压应＞75mmHg）。

结局指标

主要结局：动脉介入治疗后2至6个月，通过改良Rankin评分评估神经系统结果。评分≤2分即认为预后良好。根据美国国立卫生研究院卒中评分（≤14或＞14）以及静脉溶栓与否，对主要终点进行额外探索性分析，以评估治疗效果。

次要结局：从脑卒中发作到腹股沟血管穿刺的时间；从到达卒中中心到腹股沟血管穿刺的时间；动脉介入手术失败（动脉穿刺或置入鞘管失败）；神经外科医师评估再灌注结果；美国国立卫生研究院卒中量表在第1天（即动脉介入治疗后第2天）和第7天（或患者出院当天，如果计划在第7天前）的评分；手术期间的并发症（动脉剥脱、动脉破裂、另一区域血栓）；动脉介入治疗3个月后的死亡率；手术期间和术后24h内发生的低血压或高血压事件数（低血压定义为收缩压低于140 mmHg或平均动脉压下降40%或以上；高血压定义为收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）；接受去甲肾上腺素治疗的患者人数；以及从清醒镇静到全身麻醉的转换次数。

结果

   2016年9月至2020年6月，对3472例患者筛查后，351例入组试验，其中全身麻醉组174例、清醒镇静组177例；345例纳入分析，全身麻醉组169例和清醒镇静组176例（图1）。91%的全身麻醉组患者完成介入治疗；88%的清醒镇静组患者完成介入治疗。全身麻醉组3例、清醒镇静组2例接受第二次介入治疗；8例患者（4%）由清醒镇静转全身麻醉。  

图1 GASS研究流程图

在主要结局指标方面，在341例患者中，129例（38%）患者在治疗后3个月的神经系统功能预后良好，改良Rankin评分为2分或更低；清醒镇静组63例（36%）和全身麻醉组66例（40%）患者的预后良好，差异无统计学意义（相对风险为0.91[95%CI，0.69至1.19]；P=0.474）（图2）。94%的清醒镇静组患者和96%的全身麻醉组患者在治疗后2至6个月内，接受改良Rankin评分进行评估（P=0.288）；具体而言，接受清醒镇静患者和接受全身麻醉患者（IQR 92至130）的改良Rankin评分评估中位时间为111d（IQR 95至132），差异无统计学意义（P=0.755）。

图2 两组患者改良Rankin评分的比较

在次要结局方面，全身麻醉组患者术中低血压和高血压事件较多（表1），还接受了更多的血管活性药物。尽管方案规定必须使用去甲肾上腺素治疗低血压，但仍对一些患者使用肾上腺素。两组患者累积低血压持续时间相似，全身麻醉组从发病到开始血管穿刺的时间更长，但两组患者从发病到再通的时间相似。

在全身麻醉组中，再通（脑梗死的改良治疗评分为2b至3）更为成功。清醒镇静组21例患者未从血管内治疗中获益：13例（65%）患者经历了血管内治疗失败；7例（35%）血管造影未发现动脉闭塞；1例患者未报告原因。全身麻醉组有15例患者未从血管内治疗中获益：4例（27%）患者血管内治疗失败；在11例（73%）患者中，血管造影未发现动脉闭塞。

尽管介入操作的技术失败率较低（345例中有17例[4.9%]），但两组存在显著差异：清醒镇静组176例中有13例（7.3%），全身麻醉组169例中有4例（2.3%）（P=0.044）。最后，两组患者症状性颅内出血的发生率相似。

表1 两组患者次要结局指标的比较

结论

   对于脑卒中动脉介入治疗的患者，接受清醒镇静或全身麻醉后3个月时神经功能结果相似。清醒镇静组血管穿刺和置管失败率更高，而全身麻醉组高血压和低血压事件较多，但再通效果较清醒镇静组更好。但是，这些差异并不影响患者最终结局。从临床实践经验的角度，临床医师可能倾向于选择全身麻醉，但存在气道困难等并发症。因此，应针对每位患者予以个体化选择。  

麻醉新知的述评

         脑卒中   患者   血管内治疗的麻醉方式   选择，   仍是目前存有争议的   话题   。   近年来，   SIESAT、ANSTROKE及GOLIATH三项随机对照研究表明   了   全身麻醉的安全性；2019   年刊发   JAMA的Meta分析   表明，对于   前循环急性缺血性脑卒中   患者，   如果维持严格的血流动力学和麻醉方案   ，   并且由经过   专门培训   的临床麻醉医师和护士执行，全身麻醉更有益于患者预后。  

GASS研究将脑卒中介入治疗中的循环管理予以统一标准，再次证明麻醉方式对此类患者预后的影响并无差异。同时，该研究也反映了针对此类患者的麻醉管理方面的许多问题。首先，所有患者的麻醉由非常专业且经过培训的麻醉医师完成；其次，所有患者有非常严格的入组标准；再者，大量血管活性药物的使用对患者预后是否影响等。

临床研究的目的是更好的指导临床，最终使患者受益最大化。对于脑卒中血管内治疗，到底选择全身麻醉或是清醒镇静？基于当前研究来看，麻醉方式本身并不造成患者预后的显著差异，但需要严格的围手术期血压管理。对于特殊患者，仍需个性化的选择，既需考虑患者一般状况，手术医师的操作水平，麻醉医师的管理能力，也不可忽视手术过程中可能的病情变化等。当然，仍需继续开展此类研究。毕竟，当前所得到的全部结果都基于排除各种不利条件，并尽量减少了偏倚。真实的临床病例千变万化，如何得到更专业更接近事实的结果，更需努力与探索。

杨心月 编译  

李斌本 评述  

原文：Maurice A, Eugène F, Ronzière T, et al. General Anesthesia versus Sedation, Both with Hemodynamic Control, during Intraarterial Treatment for Stroke: The GASS Randomized Trial. Anesthesiology. 2022;136(4):567-576. doi:10.1097/ALN.0000000000004142

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。