偏头痛非药物防治中国专家共识
目前,中国偏头痛呈现发病率高 、致残率高 、40~44岁时疾病负担达到高峰 、女性高于男性的趋势 。许多偏头痛患者对药物治疗依从性差 、疗效欠佳 、或不能耐受不良反应 ,导致急性镇痛药的滥用和头痛 的慢性化 。能够推荐给儿童和妊娠期偏头痛患者的药物极其有限 。 随着对偏头痛认识的不断深入和非药物 防治经验的积累 ,以针灸为主的非药物治疗策略在偏头痛的防治中发挥了重要作用 。对于不适合药物治疗 的偏头痛患者 ,应推荐非药物防治策略 。为规范我国广大医生对偏头痛的非药物防治方法 ,本共识经中西医结合专家讨论 ,针对无/有先兆偏头痛的急性发作期和间歇期 ,确定推荐调整生活方式 、针灸疗法 、神经调节 技术 、行为疗法四大类非药物防治方法,以供临床医生参考 。
定义
偏头痛是最常见的致残性原发性头痛,临床表 现为反复发作的中重度头痛,多发生于偏侧头部,常为搏动性,可伴恶心、呕吐、畏光和畏声等自主神经 功能紊乱症状。偏头痛多起病于儿童期、青春期和成年早期。15%~30%患者头痛发作前出现先兆。中国偏头痛年患病率为9.3%,女性与男性之比约为2∶1。
急性期症状
(1)无先兆偏头痛是最常见的偏头痛类型,发作期典型特征是单侧搏动性头痛,中度或重度头痛,伴恶心、呕吐、出汗、畏光 、畏声等症状 ,因理化因素加重 ,睡眠和休息可以缓解 。
(2)先兆偏头痛在头痛前有先兆症状,视觉先兆最为常见,多为暗点 、闪光和黑蒙,部分有短暂的单眼盲或双眼的一侧视野偏盲 。其他可有思睡 、烦躁和偏钟,在头痛即将出现之前发展到高峰,消失后随即出现搏动性疼痛(多为一侧性 ,也可为双侧或交替性)。头痛的部位可以是眶上、眶后或额颞部,偶尔出现在顶部或枕部。性质多为钝痛,可以有搏动感,程度逐渐增强,达到最高峰后持续数小时或1~2天。 头痛时常伴有面色苍白、恶心 、畏光 、出汗,重者伴有呕吐侧肢体感觉或运动障碍 。先兆症状持续10~20 分。
间歇期症状
偏头痛在发作后可自行缓解,进入间歇期 ,表现为头痛在 发作一定时间后缓解,大多数偏头痛患者在间歇期无症状,但也 有少数患者仍伴随一些后遗症状 ,如疲劳、倦怠 、易怒、不安、食欲差、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁或其他不适,后遗症状持续数小时至数天后缓解 。
诱发因素
睡眠不规律或睡眠不足 、饥饿或饱 食 、压力过大 、过度咖啡因摄入 、缺乏锻炼 、天气变化和饮食等 。 饮食中常见的诱因有 :酒 、巧克力 、含酪胺的食物(成熟奶酪 、腌 制品 、熏制品 、发酵食品等)、含咖啡因的饮食(咖啡 、茶等)、味精 (谷氨酸单钠)、糖精(天门冬酰苯丙氨酸甲酯)、含亚硝酸盐和硝 酸盐的食物(腌制品 、熏制品 、泡菜 、发色剂 、防腐剂等)、柑橘类 水果等 。理化诱因包括 :噪音 、强光刺激 、较大温差 、特殊气味 (尤其是汽油 、酒精 、油漆等刺激性气味)。女性患者在经期容易 发作头痛,还应避免经期劳累和压力 。
针灸疗法
在偏头痛急性期,以辩经论治为主,兼顾辨证论治 ,采用强 刺激穴位诱导得气效应,以达到通经活络 、行气止痛的目的 ,迅 速获得镇痛效果 。急性期针灸方法包括毫针刺法 、电针、火针 、 放血等具有较强刺激的操作方式。在恢复期,以辨证论治为主, 兼顾辩经论治,以达到缓则治其本的目的,多采用毫针刺 、温针灸 、耳穴压丸等操作方式 。
急性发作期针灸方法
毫针刺法 :毫针刺法是急性期应用最为广泛的针灸方法 , 穴位选择基于辩经论治 ,兼顾辨证论治。
①推荐主穴 :阿是 穴 、百会 、丝竹空 、率谷 、太阳 、风池 。根据经络辨证 ,随证配穴 (表 1)。此外 ,根据辨证配穴 ,肝阳上亢型加太冲 、侠溪穴 ;痰浊 上扰型加丰隆 、阴陵泉穴;肝气郁结型加太冲 、血海穴;气血亏虚 型加足三里 、三阴交穴 。
②推荐疗程及操作方法 :主穴 、辨经配 穴采用平补平泻法 ,辨证配穴根据证型的不同选择相应的补泻 方法 。针刺得气后 ,留针 30分钟 ,每 10~ 15分钟行针 1次 ,诱导 得气 。每日治疗 1次 ,连续治疗 5~ 10次 ;头痛发作频繁者可 1 日治疗 2次 。
③若患者头痛剧烈 ,可配合电针疗法 ,增强镇痛疗 效 ,在针刺得气后 ,选择主穴中的 1~2组穴位连接电针 ,选择 2/ 100 Hz疏密波,刺激强度以患者耐受为度 。
推荐其他疗法 :
①艾灸疗法:主要适用于寒湿型偏头痛 。 推荐穴位:阿是穴 、太阳 、率谷 、风池 、外关 、百会 、大椎,双侧足三 里 、三阴交 。对上述穴位施以雀啄或回旋灸 ,每穴灸 3~5分钟 , 灸至皮肤红晕潮热 ,或有温热传导感为度 。
②头针疗法:推 荐部位 :顶中线 、颞前线 、颞后线 。采用 1 . 5寸毫针平刺 ,尖部达 帽状腱膜下 ,得气后行平补平泻法 ,每次留针 30分钟 。
③刺血 疗法:主要适用于痰浊型或痰瘀型偏头痛 。 推荐穴位 :阿是 穴 、百会 、太阳 、风池 、耳尖 。穴位消毒后用三棱针点刺 ,每穴放 血 8~ 10滴(约 0 . 5~ 1毫升),然后用消毒干棉球加压止血 。或 用刺络拔罐法选取患侧太阳及周边血管充盈的静脉处 ,常规 消毒后用三棱针快速点刺 ,出血后用火罐进行吸拔 ,出血量以 2~3毫升为宜 。
④火针疗法:主要适用于瘀血型 、肝阳上亢型 偏头痛,选取阿是穴 、率谷 、风池穴 。常规消毒后,选用0 . 5毫米× 35毫米的细火针烧红后迅速点刺穴位,头部阿是穴 、率谷穴平刺 进针 0 . 3~0 . 5厘米 ,风池穴直刺进行 0 . 1~0 .2厘米 ,随即迅速出 针 ,用碘伏棉球按压片刻 ,嘱患者 24小时内火针针孔不沾水 。
⑤耳针疗法:推荐耳穴 :神门 、皮质下 、交感 、脑点 、敏感点 。局 部常规消毒后进针约 1~3毫米,深度以穿入软骨但不透过对侧皮肤为度,中等量刺激,留针 30分钟 。
间歇期针灸治疗
毫针刺法:
①推荐主穴 :百会 、风池 、率谷 、太阳 、外关 、 阳陵泉 。辩经论治同急性发作期(表 1)。根据辨证 ,肝阳上亢 型加列缺 、太溪 、行间穴;痰浊型加列缺 、丰隆 、内关穴;瘀血型加 膈俞 、血海 、三阴交穴;气血不足型,加足三里 、气海 、三阴交穴 。
②推荐疗程及操作方法 :操作方法同急性发作期 ,隔日治疗 1 次 ,每周 3次 ,10次为 1疗程 ,每隔 1个疗程休息 5~ 10天 ,共治 疗 4个疗程 。
③若患者头痛剧烈 ,可配合电针刺激 ,增强镇痛疗效 。针刺得气后,于风池 、率谷 、太阳处各接一组电针 ,频率为 2/100 Hz,以患者耐受为度,留针 30分钟 。
推荐其他疗法 :
①温针灸:主要适用于寒凝血瘀型偏头 痛 。推荐穴位:丘墟 、三阴交 、关元 、气海 、足三里 、合谷 。针刺得 气后,于针柄处捻裹 2厘米长艾条,点燃加灸,每穴每次 2壮 。推 荐隔日治疗 1次 ,10次为 1疗程 ,每隔 1个疗程休息 2天 ,共治疗 4 个疗程 。
②耳穴压丸:推荐耳穴 :脑 、颞 、神门 、交感 、皮质 下 。局部消毒后 ,将王不留行籽贴压在其穴区 ,以食 、拇指进行 按压,手法由轻到重,直至局部出现发热 、酸 、胀 、痛等感觉,自行 按压 3~5 次/天 ,每穴按压 3~5 分钟 ,两耳交替进行 。 推荐疗 程:每周 1次,4周为 1疗程,共治疗 1~2个疗程 。
神经调节技术
(1)无 创 迷 走 神 经 刺 激:FDA于2018 年批准将 GammaCore®用于治疗急性偏 头痛。此外 ,经皮刺激迷走神经耳支(t-VNS)已被应用于慢性 偏头痛的治疗 。
(2)经皮眶上神经刺激:是通过 Cefaly设备进行治疗 。其对于偏 头痛急性期的疗效 ,目前只有开放性试验的研究结果 。FDA已经批准使用 Cefaly设备预防 18岁以上患者的发作 性偏头痛 ,这是第一个在美国被批准用于预防偏头痛的设备 。
(3)经皮枕神经刺激( tONS):中国有随机对照研究发现,2 Hz、100 Hz和 2/100 Hz三种频 率的tONS 对无先兆偏头痛患者均有显著预防疗效。
(4)单脉冲经颅磁刺激(sTMS):ESPOUSE研究证实:sTMS可以 预防偏头痛,且耐受性较好。
(5)重复经颅磁刺激( rTMS):高频rTMS(10 Hz)刺激初级运动皮质可有效预防偏头痛。
(6)枕大神经阻滞:可以快速缓解头痛 ,是非药物治疗的选择之一,而且价格相对低廉 ,容易操作 。
行为疗法
(1)放松训练(RT):选择安静的场所 ,排空大小便 ,舒适地躺着或坐着。将注 意力集中于自己身体的感受,摒弃杂念,进行自然有节律的缓慢 的腹式深呼吸 。
(2)认知行为疗法(CBT):CBT治疗师向患者介绍偏头痛相关的心身医学知识 、应激 源和触发因素在偏头痛发作中的作用 ;了解患者的心理状态和 不良应对的行为方式 ;介绍认知理论中的概念 ;通过 CBT技术 帮助患者识别矫正负面核心信念,学会监控错误的自动思维,重 建新的合理的思维方式;鼓励患者主动寻求社会支持,增强患者 应对压力的能力有助于减少各种应激源和触发因素的影响 。治 疗师教患者学会放松技巧,建立规律的作息,平衡工作与生活 。 让患者学会应对偏头痛发作带来的恐惧等负面情绪 ,正确使用 急性期镇痛药物,避免药物滥用。
(3)生物反馈:是基于行为学的一种自我调节疗法,患者通过对生理过程的学习和生理信息反馈,获得对各种身体反应的有意识控制,从而改善身体健康状况,减少疼痛和压力,是偏头痛最 常见的一种行为管理方法,用于偏头痛的预防治疗 。
小结
非药物疗法如 :针灸疗法 、放松训练 、热生物 反馈结合放松训练 、肌电反馈和认知行为疗法也有很好的证据 支持它们在偏头痛预防中的应用 。 临床上 ,医生在推荐偏头痛 治疗方法时,不能仅依赖药物治疗,应综合考虑患者疾病严重程 度 、疾病分期 、患者治疗意愿 、患者对药物治疗的疗效 、有无药物 禁忌症 、是否处于妊娠期 、是否适合非药物治疗策略等 ,提供个 体化的治疗策略 。
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