疼痛病因诊断,是疼痛科医生面临的挑战

2022
05/08

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疼痛康复之家
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疼痛科是唯一个以症状命名的科室,同时,疼痛作为症状,其发病原因多样,对于疼痛病因的诊断,是疼痛科医师必备的临床技能。

疼痛科是唯一个以症状命名的科室,同时,疼痛作为症状,其发病原因多样,对于疼痛病因的诊断,是疼痛科医师必备的临床技能。针对疼痛原因不明的疼痛性疾病,疼痛原因待查至关重要。宋文阁先生将3个月查不出原因的疼痛定义为疼痛原因待查。建立疼痛待查诊疗思路,对预防漏诊、误诊至关重要。

疼痛医师必备素质

耐心、全面了解病史,善于发现有价值信息

病史采集是所有医师了解患者病情的第一步,作为疼痛科医师,在采集病史时应具有足够耐心,全面了解疼痛的诱因、发作规律、疼痛程度、性质、部位、治疗过程和疗效。此外,不能忽视对患者既往史的询问。

认真、仔细、按照系统查体

询问病史之后,重要的一步就是查体,这也是被很多医生所忽视的一个步骤。认真、细致、系统的查体,对于疾病的鉴别诊断至关重要。寻找患者阳性体征,客观地考虑患者可能的诊断。对于疼痛待查患者,由于其诊断存在困难,更应该按照系统全面查体,对于骨骼肌肉系统、神经系统、淋巴结结、内脏系统等详细查体。

恰当选择、正确分析影像检查

经过询问病史、详细查体之后,对于怀疑存在病变的组织、部位应进行进一步影像学检查,影像学检查选择应根据部位和考虑病变选择。针对四肢骨关节等骨性组织首选X线平片;针对头颅、脊髓、半月板、韧带、软组织应多选MRI检查;胸、腹部多选CT检查;如怀疑肿瘤还应做强化扫描。

针对影像学检查,应具有以下4个思维。

1、密切联系临床,独立思考:阅片时,应结合患者症状、体征,进行独立思考和关联,影像学病变是否可以解释患者临床症状,如不能解释,是否存在其他原因。做到症状、体征、影像结果一致。

2、阅片要仔细:首选要确定影像学资料(姓名、日期)与患者信息一致,然后对影像学资料有序、细致审阅,注意与正常解剖结构对比,脊髓发现异常变化,对于可疑点,需要再进一步进行检查。

3、阅片时要全面,切忌漏项:由于个人习惯和专业限制,容易造成对影像上部分结构遗漏阅读,在阅片时不仅要有侧重点,还应全面细致,按照一定顺序,对于不同结构逐步阅片。

4、影像与临床不一致,先按照临床诊断治疗:有时影像学资料显示病变很明显,但是与患者临床症状不一致,这时应以临床症状作为标准,切不可盲目诊断、治疗。

熟悉并合理使用实验室检查

风湿免疫性疾病、内分析疾病、肿瘤疾病,合理应用实验室检查,可以有助于疼痛待查疾病的诊断。

诊断性治疗

在经过上述努力仍诊断困难时,可采用诊断性治疗,综合目前现有资料,考虑最大可能性诊断,采取针对性治疗。在实施治疗应确保安全,细致观察随访治疗后疗效。如疗效好且能巩固,基本可以考虑;初步疗效,需进一步观察;疗效不好,或无效,考虑其他诊疗思路和方案。

多学科会诊

疼痛学科是交叉学科,因此疼痛性疾病可能涉及多个学科问题。对于疑难诊断困难病例,应尽早进行多学科会诊。

疼痛误诊分析

笔者曾遇到一例以足底痛为首发症状的全身疼痛患者,经历2年患者无明确诊断,最后确诊的为口服阿德福韦酯引起的范可尼综合征(FS)。

本例患者从出现足底痛到最终确诊经历近 2 年时间,该类疾病诊断困难受到如下因素影响。

疾病本身因素

1 疾病个体差异性: 虽然同为一种疾病,由于年龄、性别、基因的差异,不同患者对疾病的反应程度存在差异。该例 FS 患者首发症状为足底

痛,也有报道首发症状被诊断为肋软骨炎和强直性脊柱炎。

2病因复杂性: 范可尼综合征发病因素众多,药物为最常见因素。除药物外,重金属中毒、脱脂蛋白血症、马兜铃酸、急性肾小管坏死等多种因素均可以引起 FS。

3疾病表现动态性: 疾病早期,病变范围有限,对机体的损害轻微,疾病本身特征未能充分显示出来。该病例早期仅表现为足底痛,很难与范可尼综合征联系起来。临床上存在大量同病异症和异病同症现象,这也是诊断复杂的原因。范可尼综合征是临床罕见病,如非专科医生,对该病会非常陌生,在临床诊断中存在困难。

患者因素

1盲目求医: 随着临床医学的不断发展,临床分科越来越细,患者往往根据对疾病的主观感受和突出症状选择就诊科室。

2病史遗漏: 对于比较隐匿、不明显、没有痛苦,特别是患者长期存在习以为常的病史该病容易被遗漏。患者乙肝病史多年,病情良好,就诊时容易遗漏乙肝病史。

医生因素

1固守局部: 临床各亚专科医生容易在认识疾病的方法上形成一种惯性,重视局部而忽视整体与各系统之间联系,该例患者的医生未将足部疼痛与胸部疼痛、乙肝服药史联系,因此,很长一段时间被诊断为足底筋膜炎。

2拘泥于现象: 事物的现象很大程度反映着事物本质,但是现象并不代表本质。医生在诊断时最先感知的是疾病症状( 现象) ,但是应透过现象看本质,依据临床症状进一步研究、分析、判断疾病病因。

3迷信仪器: 医学仪器可以观察到肉眼看不到或分辨不清的病变,极大丰富了医生认知能力,但仪器检测只能起到辅助作用,无法取代医生的诊断思维,过度依赖仪器检测就可能造成误诊。该例患者早期 CT /X 线提示正常,但一直未行骨密度检查,因此骨质疏松问题迟迟未被发现。

4思维定势: 定势,以以往的经验知觉为基础,并不知不觉影响着当前和后续的思维活动。过分依赖于经验、满足于已知,对于临床罕见病诊断是存在困难的。该患者在早期医疗过程中,医生关注点多集中于患者足底部疼痛,在患者出现胸痛和肩关节部位疼痛时也未进一步思考之间的联系。FS 征属临床罕见病,如之前无相关临床经验且不积极查阅文献,诊断此病就存在很大困难。

参考文献:

[1]王敬萱,宋文阁.疼痛原因待查的诊断思路与程序[J].中华疼痛学杂志,2020(01):12-13-14-15-16-17-18-19.

[2]阚厚铭,李新巧,范后宝,徐元玙,陈茹,范利君,徐凌飞.1例首发症状足底痛范可尼综合征的思维导图诊断研究[J].实用临床医药杂志,2022,26(06):109-112.

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关键词:
范可尼综合征,疼痛科,影像学,病因,医生

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