外科系统有创操作资格授权制度

有创操作资格授权制度

一、手术分级

根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：

（一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。

（二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

（三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。

（四）四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

二、手术医师分级

手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：

（一）住院医师

1.低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2.高年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（二）主治医师

1.低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2.高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师

1.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师

三、各级医师手术权限  

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

实施手术权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院《手术分级管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

四、手术医师能力评价：

（一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。

（二）评价标准：

1、同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入的手术，手术者必须是已获得相应专项的准入资格者。

（2）原则上申请手术权限者，在上级医师指导下完成不少于5例，方可申请开展该手术。

（3）承担本手术期间无医疗过错或事故主要责任。

（4）被取消或暂停手术权限的手术医师，考察时间满3个月方可申请恢复该手术权限。

2、当出现下列情况之一者，取消或暂停其手术权限：

（1）达不到操作许可必需条件的。

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）发生医源性非计划再次手术或技术事故者。

（4）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

（5）对连续两年发生两起以上（或一年内发生两起以上）手术安全事件，虽未构成医疗事故的执业医师，医院酌情给予暂停其该手术资格并培训三个月处理。

如重新恢复该手术权限，须经医院医疗质量与安全管理委员会组织讨论考核后认定。

五、工作程序：

（一）科主任组织科室医疗质量与安全管理小组，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医务处。

（二）医务处复核认定后，提交院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。

（三）符合申请手术权限的医师，填写“手术资质授权申请表”，交本科室主任。

（四）科主任组织科内医疗质量与安全管理小组对其技术能力和理论水平考核评价后，提交医务处。

（五）医务处提交院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。

（六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内医疗质量与安全小组讨论，形成书面意见后，报医务处，并由医务处提交医院质量管理委员会讨论通过。

（七）界定后手术医师能力评价与再授权结果在院内公示。

（八）医务处备案。

六、监督管理

（一）医务处（质管办）履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量管理办法》的相关规定追究其责任。

七、高风险诊疗技术管理参考《高风险诊疗技术管理制度》