多学科协作成功完成一例妊娠合并罕见巨大子宫肌瘤切除手术

  近日，南方医科大学南方医院妇产科多学科团队协作，成功完成一例妊娠合并罕见巨大子宫肌瘤切除手术，切除肿瘤重达10公斤。

1  带瘤怀孕37周，她坚持要留下胎儿  

  2022年2月25日，32岁的任女士住进了云浮人民医院产科病房。任女士是一位怀孕37周的孕妇，曾于2018年做过一次剖宫产，当时发现一个1cm的子宫肌瘤，因为肌瘤太小，没有手术切除。2021年5月做B超发现子宫肌瘤已经长到10cm，位于宫颈部位，手术切除有一定难度。正在犹豫是否做手术切除肿瘤时，她发现自己怀孕了。意外的“小生命”让她下定决心“先把孩子生下来后再切除肌瘤”。此刻她还不知道这个决定让她差一点就失去了子宫。

  2021年10月2日，任女士怀孕15周，B超显示肌瘤已经增大到20cm，肿瘤生长非常迅速。但怀孕已至中期，任女士无法接受为切除肿瘤而放弃胎儿，在难以取舍的矛盾中任女士咬牙坚持着。随着妊娠时间的推移，胎儿越来越大，肿瘤也越来越大。到妊娠36周时，肿瘤直径已经达到30cm，任女士的肚子大得像怀了双胞胎，腹部的胀痛常常让她难以入眠。

2  多学科协作，保母婴平安  

  为其产检的云浮市人民医院产科梁如英主任将任女士的临床资料通过微信发给了南方医科大学南方医院产科王志坚主任。王志坚主任立即与云浮人民医院产科医生进行线上会诊，讨论任女士的分娩时机，以及是否剖宫产同时切除子宫肌瘤等问题。经过慎重讨论，最终决定剖宫产时间定在妊娠37周。由于子宫肌瘤位于宫颈，剖宫产同时切除肌瘤可能导致无法控制的大出血，如想保住子宫，可以先做剖宫产，产后再做第二次手术切除肌瘤。

  2022年2月25日，任女士住进了云浮人民医院产科，云浮人民医院也向其帮扶单位南方医院发出支援手术的申请，南方医院医务处委派王志坚主任亲赴云浮为任女士进行手术。2月27日，手术如期在云浮人民医院进行，术中见到子宫肌瘤已经占据了任女士的整个盆腔和右侧腹腔，胎儿被顶到了腹腔的左上部，蜷成一团。为了避开肌瘤，王主任在子宫上做了“L”型切口，给胎儿做了“内倒转”才将胎儿娩出。随着新生儿的啼哭，大家的悬着心都放下一半，孩子平安了！

  由于肿瘤巨大，接下来的子宫缝合手术十分困难，王志坚主任用了1个小时才将子宫缝好。手术之后为防止产后出血，任女士急诊做了子宫动脉介入栓塞术。手术之后任女士的肚子还像怀着一个孩子一样，并且每天都有发烧。王志坚主任每天都与云浮人民医院的医生们线上讨论任女士的病情，给出指导意见。

▲ 剖宫产术后1周的腹部       

  为了进一步治疗子宫肌瘤，2022年3月6日下午，任女士从云浮人民医院转入南方医科大学南方医院产科。经过详细检查，任女士体内的巨大子宫肿瘤，上达剑突，下至盆底，像个大球填满了整个盆腹腔，肿瘤的下端已接近阴道外口，随时可能从阴道口脱出来。巨大的肿瘤压迫了膀胱和尿道，导致任女士不能自行排尿，不得不留置导尿管引流尿液。产科主任王志坚教授意识到任女士的发烧应该是巨大肿瘤坏死引起的，连续高热已经威胁患者生命，必须尽快手术为患者挖掉“巨雷”，但手术极其困难且具有挑战性。

  王志坚教授立即组织妇科、感染管理科、泌尿外科、麻醉科、输血科、影像诊断科等科室进行多学科会诊（MDT）讨论。考虑患者肿瘤巨大，合并出血、坏死及感染，并且不能排除恶变，手术难度极大，决定由妇科副主任庞战军教授手术团队实施手术。

▲ 术前多学科会诊（MDT）

  肿瘤如此巨大，与周围组织关系密切，术中出血及肿瘤切除过程中血流动力学波动等并发症可能致命。完善了腹部血管重建、肿瘤三维重建、心脏超声等术前检查后，手术前一天，王志坚教授再次组织妇科、泌尿外科、麻醉科、输血科、重症医学科多科会诊，共同制定了严密的手术方案和围手术期管理策略。

▲ 术前子宫肌瘤的三维重建图

  在取得患者及家属理解同意后，2022年3月29日，由南方医科大学南方医院妇产科副主任庞战军教授主刀，在全麻下为患者实施了开腹子宫肿瘤切除手术。术中见腹盆腔肿物占满整个腹盆腔，大小约35cm×30cm，上界达剑突下，下界紧贴盆底，将子宫推向左上腹，双附件被挤向腹腔后方，肿瘤与下腔静脉、腹主动脉、髂内外血管、双侧输尿管关系密切，切除难度极大。最终庞战军手术团队克服困难完整将巨大肿瘤切除，无任何肿瘤残留，子宫周围的器官和血管全部保护完好。泌尿外科张辉见团队及麻醉科解春艳团队全程护航，多学科协作，为患者成功“排雷”，保障了患者的生命安全。

▲ 庞战军教授成功切除巨大肌瘤

  术后患者返回产科病房接受术后生命支持，由产科主任王志坚教授、护士长周燕莉组织的ERAS（快速康复）医护团队针对患者情况，制定并实施个体化的快速康复计划。患者术后第二天即可下床活动，术后第三天体温恢复正常并恢复饮食。术后第7天，患者恢复良好，痊愈出院。

▲ 任女士痊愈出院

  据王志坚主任医师介绍，该患者是目前我院完成的体积最大、质量最重的妊娠合并实体肿瘤切除手术之一。由于肿瘤巨大，手术操作空间极度有限，肿瘤与腹盆腔重要大血管和脏器关系紧密，既要把肿瘤切干净，又不能让其他器官受损，且要减少术中出血量，这都是手术面临着的巨大考验。最终手术的成功实施及患者的顺利康复，除了依靠规范精细的手术操作，也有赖于我院针对肿瘤患者的多学科联合（MDT）讨论制度的开展落实和多学科团队的紧密配合。未来我院将持续常态化开展MDT活动，以期为患者提供个体化的最佳诊治方案。

  子宫肌瘤是女性最常见的妇科良性肿瘤。据文献报道，70%女性会出现子宫肌瘤，其中妊娠合并子宫肌瘤的发生率约为3-12%。腹部疼痛或不适是妊娠合并子宫肌瘤最常见的症状，同时也可能导致例如自然流产、早产、胎位异常等产科并发症的发生。妊娠女性随着雌激素升高，子宫血供明显增加后可导致原有的子宫肌瘤体积增大。但实际上约50%子宫肌瘤的大小在妊娠期无明显变化，约20-30%的子宫肌瘤体积会增大，但肌瘤瘤体大于20cm的病例非常罕见，诊治难度也相当大。王志坚主任提醒准妈妈们，当孕期产检发现合并子宫肌瘤时，没有必要常规重复B超监测肌瘤大小；但出现明确腹痛、腹部不适甚至伴随恶心呕吐时，应尽早就医明确是否存在肌瘤变性等可能。

  南方医院产科是“国家临床重点专科”、“广东省危重孕产妇救治技术指导中心”、“广东省十一五医学重点专科”。疫情期间，科室始终坚持精准科学防控的同时，竭力做好急危重症孕产妇及疑难患者的救治工作，为母儿安全筑起坚实防线。