三级医院疼痛科评审细则

疼痛已被现代医学列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征,有些慢性疼痛本身还是一种疾病（如三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛等）。长期的局部疼痛会形成复杂的局部疼痛综合症或中枢性疼痛，使普通的疼痛变得非常剧烈和难以治疗，导致机体各系统功能失调、免疫力降低而诱发各种并发症，甚至致残或危及病人的生命。找到疼痛病因、缓解疼痛是医疗健康服务的一项重要任务，有助于提高国民生活质量，是社会进步的体现。

卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知。（卫医发[2007]227号），要求在二级及以上医院设立疼痛科。目前，在三级医院评审当中，疼痛科也是评审项目的加分项。

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4-13-1-1 实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定

C1有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记

C2有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范

C3执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符

C4有创操作实行资格授权制

B1科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上

B2开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准

B3只能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施

A1相关学科有协调协作机制

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4-13-2-1 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关机制，规范开展诊疗活动

C1依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估

C2根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制度适宜的诊疗方案

C3有疼痛疗效评估的规范与程序对治疗效果进行追踪随访

B1承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导

B2科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价

A1有完整的疼痛治疗病历档案

A2定期总结评价，提高诊疗质量

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4-13-3-1 依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续

C1对疼痛患者进行疼痛知识的宣教

C2有疼痛诊疗知情同意规范

C3实施有创镇痛治疗操作应履行书面知情同意

B1根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案

B2由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中

A1知情同意资料完善，疼痛知识教育好

4-13-4-1

4-13-4-1 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育

C1有疼痛治疗风险防范与处置预案包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险预防以及各类风险的处置预案

C2有相关员工进行疼痛治疗的培训教育

B1相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施

B2相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责

A1定期对常见并发症的追踪分析

A2改进防范措施，降低医疗风险

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4-13-5-1 有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全工作

C1有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作

C2有质量与安全管理相关制度与质量控制指标

B1开展全程疼痛诊疗质量监控

B2定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施

A1有完整的质量管理资料

A2体现持续改进成效