创伤失血性休克早期救治原则

仅供医学专业人士阅读参考

创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。

休克常常合并低血压(定义为收缩压<90 mmHg，脉压差<20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40 mmHg)。30%～40%的创伤患者死亡是因为失血过多导致，这类患者中，10%～20%因为错误的救治方案或不恰当的治疗措施而死亡，急性失血是创伤首要的可预防性死因。及时快速控制出血、纠正失血性休克对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征（MODS）、降低病死率。

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创伤性休克临床表现

代偿期  ：液体丢失、容量血管收缩代偿为主要表现，包括：早期有皮肤和面色苍白，手足发冷，口渴，心动过速，精神紧张、焦虑，注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿量正常或减少等。此时期，血压可能正常甚至偏高。

失代偿期  ：组织缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷；口唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，脉压明显缩小，少尿、无尿，皮肤花斑。

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休克程度评估

量化判断  ：休克指数（shock index，SI）是脉搏（次／min）与收缩压（mmHg）的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，可用于失血量粗略评估及休克程度分级。SI的正常值为0.5～0.8，SI增大的程度与失血量呈正相关性。

综合评估法：  综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等对创伤失血性休克程度进行分级。

根据受伤部位判断出血量  ：如骨盆骨折的出血量为500～5000ml，股骨骨折为300～2000ml，胫腓骨骨折为100～1000ml，肱骨骨折为100～800ml，桡尺骨骨折为50～400ml，胸椎或腰椎骨折为500～1000ml。Clarke等通过大样本得到的出血量较一致，该方法可以相对准确判断出血量，如图。  

需要注意的是，复合伤的出血量是否等同于受伤部位出血量简单相加，尚需进一步探讨。

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创伤失血性休克的紧急救治

3.1 救治原则与目标

救治原则：遵循“抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓”的原则。对于创伤失血性休克患者，基本治疗措施包括控制出血、保持呼吸道通畅、液体复苏、止痛以及其他对症治疗，同时重视救治过程中的损伤控制复苏策略，如损伤控制外科、限制性液体复苏可允许性低血压、输血策略、预防创伤凝血病等。

3.2 气道与呼吸管理

有效的气道管理是创伤失血性休克患者院前呼吸支持治疗的前提和基础。对于创伤失血性休克患者来说，如果自身不能维持其气道通畅及有效通气，快速诱导麻醉插管（RSI）是保证气道安全的确切方法。  

3.3 循环通路建立与液体复苏

1、循环通路选择

①院前循环通路的选择：首选外周大静脉通路，如建立外周静脉通路失败，有条件应考虑骨髓腔通路。

②院内循环通路的选择：首选建立有效的外周静脉通路，并尽早建立中心静脉通道。  

2、输血与液体治疗

创伤失血性休克患者通常出血量较大，及早进行快速输血维持血容量，改善微循环灌注，保证主要脏器的氧供。

3、容量复苏策略

建议对存在活动性出血的患者，使用限制性的容量复苏策略，直至已确定完成早期出血控制。在院前环境下，一般以维持收缩压80mmHg或者可触及桡动脉搏动为目标。如果达不到，可降至触及颈动脉搏动或者维持伤者基础意识。通常情况下收缩压（SBP）达到60mmHg可触及颈动脉、70mmHg可触及股动脉、80mmHg可触及桡动脉。

3.4 控制出血的常规方法

1、敷料和止血带的应用

对于体表或表浅出血患者，可简单应用敷料压迫法控制外部出血。开放性四肢损伤存在危及生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带，应该标明使用时间。

2、骨盆外固定带的应用

当骨盆受到高能量钝性损伤后怀疑存在活动性出血时，应使用特制的骨盆外固定带。

3、止血剂的应用

当创伤失血性休克患者存在或怀疑存在活动性出血时，应尽快静脉使用氨甲环酸，防治创伤性凝血病。首剂1g（≥10min），后续1g输注至少持续8h。如果创伤失血性休克患者受伤超过3h，避免静脉应用氨甲环酸，除非有证据证明患者存在纤溶亢进。

3.5 手术治疗和介入治疗

1、损伤控制性手术和确定性手术

损伤控制性手术是指在救治严重创伤患者，尤其是在患者出现“致死三联征”（低体温、酸中毒和凝血功能障碍）、不能耐受长时间手术时，采用快捷、简单的操作及时控制伤情进一步恶化，使患者获得复苏时间，有机会再进行分期手术。对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制性手术。

2、介入治疗   

对盆腔动脉活动性出血，建议考虑介入治疗，除非需要立即进行开放性手术控制其他部位出血。对实质脏器（脾脏、肝脏或肾脏）动脉出血，也可考虑使用介入治疗的可行性。

3.6 血管活性药与正性肌力药的使用

血管活性药物的应用一般应建立在液体复苏基础上，但对于危及生命的极度低血压（SBP<50mmHg），或经液体复苏后不能纠正的低血压，可在液体复苏的同时使用血管活性药物，以尽快提升平均动脉压至60mmHg并恢复全身血液灌注。

3.7 创伤性凝血病的预防与处理

在早期即有25%的严重创伤患者可发生凝血病。创伤时大量失血、内皮细胞下基质蛋白暴露引起的血小板和凝血因子消耗、低体温性血小板功能障碍和酶活性降低、酸中毒诱导的凝血酶原复合物活性降低以及纤溶亢进等因素均与凝血病有关。

3.8 创伤失血性休克患者低体温的预防与处理

创伤失血性休克患者低体温发生率高达10%～65%。低体温被认为是严重创伤患者预后不良的独立危险因素。因此，对创伤失血性休克患者，应尽量保温以减少持续的热量丢失。对于低体温的处理：对于体温32℃～35℃ 的患者，建议通过提高环境温度、加温毯或者增加主动活动（如果病情允许）来提高核心温度；对于体温低于32℃ 的患者可以考虑加温输液，如仍无效可考虑通过体外膜肺（ECMO）治疗。

3.9 疼痛管理

对于严重创伤患者，应选择适合其年龄、发育和认知功能的疼痛评估量表，定时进行疼痛评估。到达院内后继续使用与院前相同的疼痛评估量表进行疼痛评估。对于严重创伤患者，选择吗啡（0.1mg/kg）作为一线止痛剂静脉应用，并根据疼痛管理目标调整剂量。    

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好转标准

患者意识由昏迷转为清晰或由躁动转为安静，四肢皮肤温度上升，颜色红润，收缩压维持在80mmHg或平均动脉压65mmHg以上，心率逐渐恢复正常，尿量>30ml/小时，血色素稳定在80g/L以上，无电解质及酸碱紊乱，凝血正常考虑休克好转。同时活动性出血应得到有效控制或接受确定性手术治疗。

总之，严重创伤失血性休克死亡率较高，随着我国创伤中心的建设，希望未来能够集中患者，集中资源，集中专家，集中收治，进一步降低死亡率，伤残率。更好的为人民群众健康服务。

作者简介

李俊杰博士

西京医院急诊科    

作者：李俊杰

编辑：孔蕊红

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