犬伤必备-基础篇

仅供医学专业人士阅读参考

一、何为“狂犬病暴露”？如何分级?处置原则是什么？

狂犬病暴露特指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或皮肤破损处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。罕见情况下，器官移植和气溶胶吸入也可作为暴露途径而感染狂犬病。

暴露分级：

二、我国目前临床上狂犬病疫苗的接种程序有哪些?

（一）暴露前免疫程序

暴露前免疫是指在被动物咬伤、抓伤或者粘膜感染之前，对有感染狂犬病危险的个人或人群进行预防性的狂犬病疫苗接种。接种程序：第0、7、21天注射三剂，第0、7、28天注射三剂也可以。

2018年4月世界卫生组织的立场文件中，提出暴露前免疫只需要求接种0、7两针。

（二）暴露后免疫程序

目前有五针法和四针法两种程序：

（1）五针法接种程序：从就诊当天开始计算，第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种一个剂量。 

（2）四针法接种程序：从就诊当天开始计算，第0天（注射当天）左右上臂三角肌各接种一个剂量，第7、21天各接种一个剂量。接种三次，接种四针。

三、狂犬病人免疫球蛋白适用人群有哪些?

（一）Ⅲ级暴露者（首次暴露）

首次暴露未使用狂免，7天内发生再次暴露的Ⅲ级暴露者

（二）免疫功能低下的Ⅱ级暴露者

处于HIV临床期或者接受过造血干细胞移植，再次暴露的Ⅱ级暴露及Ⅲ级暴露者

（三）Ⅱ级暴露位于头面部

四、哪些情况无需使用狂犬病人免疫球蛋白

（一）既往有暴露前免疫0、7、21 / 0、7、28

（二）既往全程接种过2-1-1程序或者5针法暴露后程序

（三）既往史：强调2005年之后，有明确的可靠的狂犬病疫苗全程接种史

（四）2018年4月世界卫生组织立场文件：

如有明确的记录表明，以前曾经接受过PrEP或者至少2针次的PEP的任何年龄段的个体，均不再需要使用狂免；除外HIV感染者临床期或造血干细胞移植；2针次的PEP是0、3还是0、7 ，有争议；目前暂不执行

五、狂犬病人免疫球蛋白到底用在哪里？

如解剖学结构可行，应按推荐剂量将 狂犬病人免疫球蛋白 全部浸润注射到伤口周围，并尽可能的使用原液，最大功效的发挥其药理作用。狂犬病病毒刚进入机体后较长的时间停留于伤口部位，并不进入外周血循环系统；由于免疫球蛋白是大分子的生物制品，经肌肉注射后在局部分布、扩散和吸收的速度相较于小分子药物要慢许久，有研究表明经局部浸润注射4小时后至少有50%、24小时后至少有30%的免疫球蛋白仍滞留在注射部位，而进入血液循环中的非常少。因此，暴露后免疫球蛋白最有效的使用方法是局部浸润注射，可以较长时间对残留于伤口部位的病毒发挥中和效用，阻止进入神经组织防止狂犬病的发生。

六、狂犬病人免疫球蛋白的使用剂量

严格按照20IU/公斤体重计算  , 一次性全量注射。原则上按照公斤体重计算,不得随意增减。诊室需配备体重秤。

提示：说明书上有分1-2日分次注射的内容，我们还是按照规范或指南一次性全量使用。附说明书截图：

2018年4月世界卫生组织立场文件：  

狂犬病人免疫球蛋白推荐使用的最大剂量：20IU每公斤体重，大于这个剂量时，在14天内对疫苗主动免疫产生的中和抗体有一定的抑制。不再建议将伤口浸润注射后所剩余的狂犬病人免疫球蛋白注射在远处肌肉，目前暂不执行。

七、伤口比较大或伤口比较多，狂犬病人免疫球蛋白按照公斤体重计算最大量仍然不够，怎么办 ？

伤口较大或有多处伤口，按推荐剂量使用原倍狂犬病人免疫球蛋白不足以浸润注射所有伤口周围的（尤其是婴幼儿，体重很小)，可以用0.9%生理盐水将狂犬病人免疫球蛋白适当稀释到足够体积再进行浸润注射。同时要求，所有伤口，无论大小均应进行浸润注射。注射人员需事先根据伤口多少和大小判断狂犬病人免疫球蛋白是否足够，预先将其稀释后再进行浸润注射。

当伤口多、大、严重时，按最大剂量20IU/40IU/kg计算总剂量的免疫球蛋白，可以稀释多少倍？我国免疫球蛋白的使用说明书、《狂犬病暴露后处置规范（2009版）》以及《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》均未作出明确规定。当前只有法国巴斯德公司的马免疫球蛋白使用说明书明确可以将其稀释2-3倍后再行浸润注射。另有研究资料显示，按20IU/kg（人源）、40IU/kg（马源）的剂量稀释8倍做小鼠体内模拟实验仍然可以中和103LD50 的狂犬病病毒CVS株，可以作为临床使用参考。除此以外，当伤口多、大、严重的情况，需要将免疫球蛋白稀释使用时，更应对伤口彻底清洗、冲洗，将病毒残留量降到最小，尽可能提高抗体:病毒量值比，使稀释后的抗体仍然能中和残留的病毒即可达到防护效果。

对于伤口较大或伤口多，按照公斤体重计算最大量狂犬病人免疫球蛋白仍然不够的情况，我们更加强调：①加强冲洗；②彻底清创；③强调伤口内的消毒；④保证头面部、手指、手臂、会阴等神经终板丰富部位的覆盖。

八、特殊部位注射狂犬病人免疫球蛋白有哪些注意事项？

伤口位于头部，清创前要剃去周围的头发，尤其女性，不要遗漏不明显的伤口，狂免要注射到颅骨表面；眼球或眼内的抓伤，不需要任何消毒剂，大量生理盐水冲洗，可以涂抹狂犬病人免疫球蛋白，滴注眼内，适当稀释；伤口位于面部、口腔、口唇、鼻部、耳廓等，距离中枢神经比较近，潜伏期更短，更加强调充分的冲洗、消毒、清创，面部的伤口狂犬病人免疫球蛋白需要注射到颧骨，粘膜暴露的尽量注射，确实不能注射的可以涂抹，对于深部粘膜暴露，可考虑用稀释的狂免进行深部冲洗；伤口位于颈部，注意与颈部大血管、神经的关系进行颈部伤口浸润狂免时，要注意针与神经血管及颈部交感神经节之间的关系；胸背部的伤口：避免气胸；外生殖器、肛门部的黏膜暴露：可以使用碘伏消毒清创， 局部注射狂免 ，解剖条件不允许的时候，狂免可以涂抹在伤口或粘膜上。暴露于手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性生殖器等部位，按照局部可接受的最大剂量使用。特殊部位，可以请专科医生协助完成。

参考文献：

《狂犬病暴露预防处置工作规范2009》

《狂犬病预防控制技术工作指南2016》

《中国犬咬伤治疗急诊专家共识2019》

作者简介

李虎

首都医科大学附属潞河医院 

北京急诊外科分会委员

中国医学救援协会动物致伤分会常务理事

作者：李虎

编辑：孔蕊红 左永波

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