成黎明教授：儿童麻醉再认识--为什么儿童不是缩小的成人？

2022-05-07 14:06

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麻醉“微”观·相约米勒之声

思考一：新生儿体液分布与成人有何区别

新生儿与成人在体液分布和组成方面，都有显著差异。其中，体液分布的不同主要体现在组织间液占比不同。

不同胎龄新生儿体液和电解质组成有着明显的变化，随着胎龄增高，胎儿的细胞外液占比逐渐降低，钠和氯等含量亦显著降低。

新生儿出生后出现生理性体重下降

l新生儿对宫外生活过渡和适应的反映；

l胎龄越小，ECW越多，生理体重下降越明显，持续时间也越长（足月儿丢失体重的10%；早产儿丢失体重的15%）

l若此期间补液或补钠过多，细胞外液（ECW）继续扩张，可导致动脉导管未闭（PDA）、支气管肺发育不良（BPD）和坏死性小肠结肠炎（NEC）等发病率增高。

思考二：儿童围术期补液应该补什么? 低渗、高渗、等渗?

小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和围手术期的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择。BJA和Anesthesiology杂志研究推荐新生儿围术期液体管理使用等渗液输注。

思考三：新生儿围术期需要补糖吗? 如何补?

术中我们检测患儿血糖处于正常水平时，是否还需补充血糖呢？答案是肯定的，因为补充糖类除了可满足能量供应，还可维持患儿体温处于正常范围。那么，我们该如何补糖？

研究表明，术中含1%、2%、4%葡萄糖的乳酸林格液10ml/（kg.h）输注可有效预防新生儿围手术期低血糖。输注1%的葡萄糖液体会导致反跳性高血糖；而输注2%和4%葡萄糖液体的新生儿中，葡萄糖稳态、电解质平衡及代谢和内分泌参数没有显著差异。

值得思考的是，为什么输注1%的葡萄糖液反而易引起高血糖呢？其可能原因是，1%葡萄糖溶液促进分解代谢和胰岛素抵抗，可能引起反跳性血糖增高，甚至引起酸中毒。而4%葡萄糖溶液因浓度过高，加重血糖的升高，因此，2%的葡萄糖溶液是比较推荐的选择。

思考四：脓毒性休克复苏的目标血压?

由于儿童和新生儿血流动力学监测较为困难，如何用临床现有的客观指标反应儿童或新生儿休克及其复苏目标呢？2014年欧洲重症医学会发布的专家共识中定义，当成人收缩压<90mmHg、平均动脉压(MAP)<65mmHg或收缩压下降超过40mmHg时可认为出现休克。对于新生儿，是否可以通过动脉血压判断器官灌注并指导液体复苏呢？由下图可知，在正常人中，当血压低于60mmHg时，血压和器官血流呈正比，但当血压超过60mmHg，器官血流变化微小。而对于危重患者，血压和器官流量呈正比，不存在所谓的“平台期”。

思考五：是否存在复苏目标血压？

2014年欧洲重症医学会发布的专家共识和2016年Intensive care Medicine杂志发表的国际指南中均推荐休克患者的复苏目标血压为MAP≥65mmHg。我们不禁要问，为什么是MAP≥65mmHg？因为当MAP为65mmHg时，可保障肾脏最低有效灌注。

2001年《新英格兰杂志》研究报道，与标准补液方案比较，早期目标导向液体治疗可显著降低脓毒症患者住院期间死亡率。然而，两种补液方案的MAP均明显高于65mmHg，因此，以65mmHg为复苏目标血压是否科学有待商榷。

思考六：最优化血压目标--Optimal Blood Pressure Target

患者复苏血压目标受年龄和器官等影响。研究表明，不同年龄的低血压定义是存在显著差异的，但对于<65岁的患者，经典的低血压定义为收缩压<90mmHg仍然是最佳的。血压对不同器官灌注量的影响也不同，当灌注压达60mmHg时，心脏血流灌注可达正常水平，但此时肾脏血流灌注低于正常值的40%，只有当灌注压达90mmHg时，肾脏血流接近正常水平。当心或肾出现器质性病变时，满足其有效灌注的血压阈值将增高。

因此，患儿最优化血压目标需综合考虑年龄、术前基线值、器官等多种因素综合评定。

思考七：术前有二氧化碳蓄积和缺氧的患儿要特别注意

一方面，术前有二氧化碳蓄积和缺氧的患儿要特别注意阿片类药物的谨慎应用。研究表明，术前患儿血氧饱和度小于85%时，患儿对阿片类药物的敏感性明显升高，阿片类药物的使用次数和药物使用总量应相应减少。

另一方面，需特别关注氧解离曲线。氧离曲线是以氧分压(PO2)值为横坐标，相应的血氧饱和度为纵坐标，表示氧分压与血氧饱和度关系的曲线。如图所示，当血液pH降低或PCO₂升高时,Hb对O₂的亲和力降低,曲线右移，而当血液pH升高或PCO₂降低时，Hb对O₂的亲和力升高,曲线左移。当PO₂不低于60mmHg，血氧饱和度维持在90%以上，血液可携带足够量的O₂，不致发生明显的低氧血症。

思考八：低体重儿童如何做单肺通气？

由于低体重患儿气道内径窄，传统的方法是将单腔管置入单肺保障单肺通气。成教授推荐应用i-gel喉罩联合支气管封堵器应用于低体重患儿胸科手术。

思考九：新生儿的PH值为什么比成年人低?

在日常工作中，我们发现患儿的pH值较成人低，其原因之一为胎儿血红蛋白使氧合解离曲线左移，Hb对O₂的亲和力高，而新生儿出生后，pH值适应性下调，可刺激氧离曲线右移，使Hb对O₂的亲和力降低，保障氧供。动物实验、随机对照研究及临床观察研究的数据都提示，允许性高碳酸血症（45-55mmHg）在新生儿中是安全的，并且能有效的减少肺部疾病的发病率，但过度通气可引起低碳酸血症和脑室周围白质化。