创伤- Golden Hour

2022
05/07

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急诊外科专委会
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创伤后1h是抢救生命、减少伤后残疾的关键时间段,对伤员的生存和死亡至关重要。

仅供医学专业人士阅读参考

一、创伤救治核心理念

创伤后1h是抢救生命、减少伤后残疾的关键时间段,对伤员的生存和死亡至关重要。美国创伤外科之父-R.Adams Cowley医师提出“黄金1h”(golden hour)这一创伤救治核心理念,实现了创伤转送由“就近治疗”到“确定性治疗”原则的改变。笔者结合在美国匹兹堡大学医学中心长老会医院创伤中心(UPMC Presbyterian Hospital)和马里兰大学亚当斯考利休克创伤中心(Adams Cowley Shock Trauma Center)访问学习所感,对美国的创伤救治的理念和制度化运行进行介绍。

二、创伤系统分级救治制度

美国成立创伤中心需要满足美国外科医师协会(American College of Surgeons,ACS)的标准,并由ACS认定或各州指定或授权。美国创伤中心一般分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级(有些地区/州还划分为Ⅳ、Ⅴ级)。

Ⅰ级创伤中心为最高级别,1天24小时,1周7天时刻待命,学科齐全,能紧急处理全身各部位器官的损伤,还必须能够对儿童患者提供救治。同时担负着创伤研究、预防、教育培训的职责。

Ⅱ级创伤中心提供综合的创伤医疗服务,24小时待命,其专业配备不一定有I级创伤中心齐全,且不承担住院医师培训的职能和创伤研究项目。

Ⅲ级创伤中心不具备有治疗所有创伤的各科专家,但可以为大部分创伤患者提供急诊复苏、手术、重症监护等医疗服务。

Ⅳ/Ⅴ级能够提供初步评估、稳定、诊断的能力。低级别与高级别创伤中心有转诊协议。

因儿童创伤救治特殊性,美国另设有专业的儿童创伤中心。

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创伤复苏单元(trauma resuscitation care unit,TRCU)

三、创伤预警机制:院前、院内救治无缝隙衔接

(一)院前急救 

院前急救由急救员和助理急救员或护士负责,分为地面救援和空中救援。在马里兰州,消防员和州警察经过培训,取得资格证后即可进行地面救援。空中急救员需要2年的课程学习,取得急救员资格后,在急诊、重症工作3年,掌握危重症处理相关技能后方能担任。

(二)院内急救

1、创伤复苏单元(trauma resuscitation care unit,TRCU)

创伤中心的主战场即为TRCU。美国匹兹堡大学医学中心长老会医院创伤中心TRCU配备有手术灯、移动抢救床、床旁X线检查设备、床旁超声(FAST)、储血冰箱、困难气道管理车、胸主动脉阻断钳(Aortic Clamp)、快速输血泵、除颤仪、负压吸引器、防辐射服、工作电脑。马里兰大学亚当斯考利休克创伤中心另配备有复苏性主动脉内球囊阻断装置(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA),血栓弹力图TEG(thrombelastography)。

2、多学科合作的创伤团队  

创伤团队包括创伤外科医师4人,急诊内科医师1人,麻醉师1人,护士2人,放射科技师1人,社会工作者1人,护工1人,安全人员1人。

3、预警机制(ON CALL)及创伤团队启动

指挥中心接到受伤报警

中心就近派出急救小组,并在急救小组到达之前指导现场人员进行抢救

急救小组到达现场,评估伤情,给予初步处理,同时电话汇报中心

中心根据病情分类为1级或2级(表1),并将信息发送至院内创伤团队(ON CALL)

院内创伤团队被启动,在患者到达之前5~10min集中于TRCU

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创伤团队成员各司其职,分工明确,详细如下:4名外科医师:主诊医师站在患者足端负责指挥;实习医师(第1年住院医师)负责记录;低年资住院医师负责全身体格检查;总住院医师负责胸腹部FAST,如遇到困难气道,插管失败,则由总住院医师负责建立外科气道;内科医师负责气道管理及心肺功能评估、呼吸机调控;麻醉师负责气管插管;2名护士分工:1名负责记录,另外1名抽血化验、输液输血等;放射科技师负责床边拍片。

牧师或社会工作者负责与患者家属沟通;护工:送血化验或者转送患者;保安:负责保卫工作。

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患者被送入TRCU后,创伤团队边救治边听取急救员汇报病史,

急救员在20s内大声说出患者的生命体征及有无昏迷史、处置措施。

住院医生在2~4min完成FAST床旁超声,确定是否有腹腔内出血及心包填塞。

放射技师行X线片检查,以上操作同时进行。

如FAST阳性,生命体征不稳定或休克患者,立即开通2条深静脉并启动大量输血方案,同时送手术室行急诊剖腹探查术;在TRCU,一般常备有“O”型红细胞(PRBC)10U/血浆4U/血小板1个剂量,极大地节省了时间,对提高低血容量休克患者存活率有非常重要的意义。

若生命体征稳定,行CT+增强扫描,进一步明确诊断。对于非常少见的ERT(急诊剖胸探查术,胸内按压,胸主动脉阻断)在TRCU也可进行。创伤团队的抢救工作全程录像,并对成员操作讨论并整改,不断提高抢救质量和效率。

综上所述,在美国,急诊内、外科分别管理,科学设计的抢救流程与医疗设备,配以优秀的创伤团队,使严重创伤患者在“黄金1h”内得到确定性救治,降低了严重创伤患者的死亡率和伤残率。这值得借鉴和学习,从而提高创伤救治水平。

原文:唐华民. 创伤救治“黄金1h”—美国创伤系统介绍 [J]. 创伤外科杂志, 2017, 19(08): 638-640.

作者简介


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  吴红月   医师   广西医科大学  

作者:吴红月

审核:唐华民

编辑:急外小编

图片用于医学交流

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关键词:
创伤,患者,救治,中心,负责

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