“崴脚”-急诊保守治疗策略

2022
05/07

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急诊外科专委会
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踝关节扭伤,亦称为“崴脚”,是十分常见的运动损伤,占所有踝关节外伤的3/4。

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踝关节扭伤,亦称为“崴脚”,是十分常见的运动损伤,占所有踝关节外伤的3/4。据统计,美国每天有超过25000例的踝关节扭伤病例发生,有多达40%的患者康复后残留有不同程度的症状。可见人们对踝关节损伤的认识以及重视程度不够,“没有骨折就没有大碍”,“慢慢自己就好了”的错误观念普遍存在,为此,本篇以美国骨科医师协会(AOOS)的共识为依据,介绍踝关节扭伤及其标准化保守治疗策略。

一、踝关节韧带解剖

外侧副韧带有三条,距腓前韧带、距腓后韧带及跟腓韧带。功能主要是防止足的过度内翻跖屈,以及距骨的内翻和前后脱位。外侧韧带比内侧韧带薄弱,且人体内翻活动比外翻容易,因此外侧副韧带损伤及其常见。

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内侧副韧带又称为三角韧带,起自内踝尖,其功能主要就是防止足跟的外翻,因为距骨前宽后窄,内侧的副韧带包绕距骨,还能预防距骨的异常的外翻以及前后错动,还能限制足背伸。内侧副韧带比较强韧,一般很少发生损伤。

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二、踝关节扭伤的程度

踝关节扭伤根据症状,可分为3型:Ⅰ型:轻度水肿、压痛、活动受限、跛行但可完全负重;Ⅱ型:严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重伴疼痛;Ⅲ型:严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重困难至无法负重。

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三、踝关节扭伤的症状、检查、诊断及鉴别诊断

通常包括受损韧带部位的疼痛,肿胀,功能丧失。当患者扭伤时感到啪的一下往往提示扭伤较严重,然后迅速出现肿胀,同时丧失步行能力。

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踝关节扭伤可以根据体格检查明确诊断,结合X线能够更准确地排除骨折,核磁共振能够清晰辨别韧带损伤。单纯的踝关节损伤,临床上以体格检查诊断为主。当患肢出现明显肿胀或无法承重时,影像学检查是必要的。当小腿中部的胫骨和腓骨处受到挤压时,下胫腓联合出现痛感说明患者此处有损伤。

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踝关节扭伤的鉴别诊断:①跟骨、距骨、外踝或第五跖骨基底部的骨折(局灶性疼痛,影像学证据)。②距骨外侧突骨折(亦称为滑雪板骨折)(局灶性疼痛,腓骨下端区域肿胀)。③腓骨近端骨折(Maisonneuve骨折)合下胫腓韧带损伤(局部压痛,腓骨近端的捻发音)。④距骨穹隆部的骨软骨骨折(踝关节的放射平片,骨扫描或MRI证据)。⑤腓骨肌腱撕裂或半脱位(腓骨后侧压痛及肿胀)。⑥ 腓肠神经炎或腓肠神经( Tinel征阳性,支配区域放射痛闪痛及感觉缺失)。

四、踝关节扭伤的治疗要点

踝关节扭伤必须得到早期合适的治疗干预,否则可能导致慢性疼痛、踝关节不稳、甚至可能引发踝关节炎。

AOOS推荐使用三阶段治疗模式:

1. 第一阶段的治疗方法主要包括非甾体类消炎药(NSAIDs)、休息、冰敷、加压、抬高患肢(RICE原则)。功能性踝关节支具固定器及气垫靴的应用有助于受伤踝关节的制动保护和促进软组织的愈合(下图)。鼓励患者在耐受的前提下早期拄拐负重。对于严重扭伤或是儿童期的踝关节扭伤,穿戴护踝等支具2-3周有助于损伤的愈合。

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2. 第二阶段的治疗常于受伤后的第2-4周,当患者患肢负重不增加踝关节疼痛和肿胀时即可开始。在这一阶段,主要锻炼项目为腓骨肌及背伸活动度的拉伸和跟腱牵拉锻炼。目标为患者恢复全踝关节活动度及80%踝关节力量。

3. 第三阶段的治疗常于受伤后的第4-6周开始。功能锻炼项目包含本体感觉、灵敏度和耐力的训练。按照数字8的形态跑步,并逐渐减小8字,可以很好地增强灵敏性和腓骨肌的力量。此阶段的患者不再需要使用气垫靴和功能性踝关节支具。

对于踝关节轻度扭伤的患者而言,这三个阶段的治疗可能只需要2周即可完成,严重的扭伤则需要6-8周来治疗恢复。

五、踝关节扭伤的康复计划

1. 伤后5-6天,早期康复按照RICE原则(Rest:休息,Ice:冰敷,Compression:加压包扎,Elivation:抬高患肢)控制损伤部位的炎症。拄拐能预防对受损韧带的进一步损害。

2. 伤后第7天可开始进行室内的无痛性康复训练。如康复锻炼2-3周后仍感到持续的疼痛或踝关节活动度受限,请至医疗机构就诊建议在专业康复医师指导下进行力量恢复训练和平衡感训练。

3. 在损伤发生后的2-4周,居家康复锻炼的项目除了踝关节活动度、跖屈/背伸、踝关节内翻/外翻的训练外,还应增加单足站立训练和提踵训练。

4. 康复锻炼的进度应根据患者自身的受伤程度、症状和健康基础水平定。

六、踝关节扭伤的室内锻炼项目

1.踝关节活动度 ①坐在椅子上或是床的边缘,以保证你的足底不接触地面。②以大脚趾为主导,在空中写字母表的每一个字母,注意保持膝关节屈曲。③每天完成两组,持续3-4周。

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2.踝关节背伸/跖屈训练 ①平躺在床上或地板上,双腿伸直向前。②当背伸训练时,将一条松紧带或橡胶管环绕足背,并将带子的两端固定在门上或床柱上,拉伸你的足背朝向你的躯干,然后缓慢放松到原始状态。重复10-15次。③当跖屈训练时,同样将一条松紧带或橡胶管环绕你的足底,并将带子的两端抓在手中起固定作用。缓慢的屈趾拉伸带子,然后缓慢放松到原始状态。重复10-15次。④每天锻炼3-4组,持续3-4周。

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3.踝关节内翻/外翻训练 ①平躺在床上或地板上,双腿伸直向前。②当内翻训练时,将一条松紧带或橡胶管环绕足内侧,并将带子的两端固定在门上或床柱上,内翻踝关节对抗弹力带,然后缓慢放松到原始状态。重复25次。③当外翻训练时,同样将一条松紧带或橡胶管环绕足外侧,并将带子的两端抓在手中起固定作用。外翻踝关节对抗松紧带,然后缓慢放松到原始状态。重复25次。④每天锻炼3组,每组45次,持续2-3周。

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4.单足站立 ①站立椅背后或其他固定物后方。②一侧足离地,通过另一侧下肢维持平衡,双手不参与维持平衡,但出于安全可放置在椅背处。③维持该姿势20秒。④重复5次,每天3组,坚持3-4周。⑤对平衡能力较好的患者,可站立于泡沫垫或枕头上进行训练。

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5.提踵训练 ①双脚与肩同宽站立,用椅背作为平衡支撑;②缓慢提踵,体重平均分布于两侧下肢,维持该姿势3秒;③缓慢恢复到起始位置;④每组重复10-15次,每天3组,坚持3-4周;⑤肌力允许的条件下该训练可变为单足负重提踵。

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综上所述,踝关节扭伤应该受到更多的重视,了解标准化的治疗和康复方案,将为患者带来更好的预后。

作者简介


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刘建敏   副主任医师     陕西省人民医院急诊外科    

作者:刘建敏

编辑:孔蕊红

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关键词:
患者,损伤,扭伤,韧带,治疗

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