头部犬咬伤

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患者，女，22岁，意外被犬咬伤头部、上肢，伴有开放出血，基层急诊外科给予简单消毒包扎后转北医三院海淀院区急诊外科。

初步评估，青年女性，既往健康，因与人纠纷撕扯过程中，被该人饲养的大犬扑倒，咬伤头部、上肢，犬为看家护院犬，未规律免疫。已辗转 3 家医院急诊外科，因各种原因均未给确定性治疗。

依照依据《狂犬病暴露预防处置工作规范09版》，判定患者为Ⅲ级暴露，需要处置伤口，注射狂犬病免疫球蛋白，接种狂犬疫苗及预防破伤风和伤口感染。

同时明确告知患者，头部为高风险部位，即使按照相关规范进行了正确处置，在没有全程足量接种狂犬疫苗之前，仍有罹患狂犬病的风险，通俗说就是伤口处置，抗狂犬病球蛋白注射，狂犬疫苗接种上不代表立刻就安全了，只有疫苗全程接种完毕才是真正的安全。犬咬伤伤口距离头部越近，相对潜伏期短，风险越大。

2009版《狂犬病暴露预防处置工作规范》第八条：如伤口情况允许，应尽量避免缝合。但伤口的缝合和抗生素的预防性使用应在考虑暴露动物类型，伤口大小，位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。简言之，需要个体化，精准治疗，以病人获益为标准。结合《中国犬咬伤治疗急诊专家共识2019》的文献，狂犬病死亡病例从2007年3300多例降低到2019年死亡276例，也正好是狂犬病免疫预防处置工作由疾控中心转向医院急诊外科处置的10年，也是伤口可以清创缝合的10年。表明犬咬伤伤口的清创缝合并没有增加狂犬病死亡病例。

经过综合评估，告知患者处置流程，让患者签署一式两份的手术知情同意书，一式两份狂犬疫苗接种知情同意书，再次书面告知患者疫苗全程接种后才能保证安全。

患者经伤口清洗，清创，给予6支抗狂犬病免疫球蛋白浸润注射所有伤口后，清创缝合常规放置引流，行狂犬疫苗接种，破伤风及抗感染治疗。

目前我们国家狂犬疫苗免疫方案有2种：五针法、211方案。

根据《狂犬预防控制技术指南2016》的推荐意见，211方案能够更早产生抗体，更早保护患者，故针对头面部犬伤患者，211方案是更能让患者获益的免疫程序。

8天后，患者头部伤口痊愈，21天后，完成211免疫程序，随访至今，无不良反应。

注意

头面部犬伤多为儿童，因个子矮，自我保护意识差，在逗弄宠物犬时容易导致头面部受到伤害，处理此类患者，需要特别注意，尤其要小心别遗漏头发掩盖的头部小伤口。

1、评估是否为高风险动物所致，如果是未规律免疫家犬，流浪犬所致伤，一定要告知监护人狂犬疫苗接种只是开始，而不是即刻安全了，只有完成全程足量接种才是真正的安全。

2、儿童头面部犬伤伤口特殊，需要到卫生行政部门指定的定点狂犬病免疫预防门诊首诊诊疗，此类伤口无法按照整形缝合的标准进行，疤痕残留可能性大，有二期整形的可能。

3、有所为有所不为，根据定点门诊自身的技术能力，医疗资源决定是否接诊此类患者，如资源能力所限，务必做好初步处置，建议到当地有能力的定点门诊进行规范处置。  

作者简介

左永波

北医三院海淀院区急诊外科 

中国医师协会急诊医师分会急诊外科专委会 秘书

作者：左永波

编辑：孔蕊红

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