创伤出血控制-硬核10条

仅供医学专业人士阅读参考

严重创伤出血管理的实践进步形成了创伤患者出血控制的集束化策略，包括团队启动、流程优化和质量改进，但在急诊救治过程中仍然面临死亡早的突出问题。创伤初始通过快速顺次评估气道、通气与氧合、循环以及详询病史、全面查体和必要的实验室、影像学检查是救治的关键。创伤小组应联合使用患者生理指标、损伤解剖类型、损伤机制和患者对初始复苏的反应对患者出血程度进行综合评估。通过评估发现是创伤出血血流动力学不稳定患者，应综合考虑实施出血控制集束化新策略，是降低出血患者早期死亡率的有效途径。

01

初始创伤团队与强化治疗团队提供连续照护

从创伤后发生失血性休克到死亡的中位时间仅为2h，早期识别失血性休克和迅速采取措施止血是拯救生命的关键[1]。院前急救和院内复苏作为一个连续的整体，应按伤者年龄、受伤时间、损伤机制、受伤部位、症状体征、院前所做过的处理进行规范化信息对接，院内创伤团队可以实时指导院前急救团队实施必要的措施确保患者交接前气道是安全的、有中心脉搏以及无可见的活动性出血。

初始创伤团队的核心任务是根据创伤初始评估原则快速进行初次评估与紧急处理后，完成从病史详询到全面查体的再次评估并决策进一步影像学检查需求或是否需要紧急手术以及各部位手术的优先顺序。

随着各专科的加入，初始创伤团队转化为强化治疗团队，强化治疗团队的核心任务是以最快的速度开始实施介入或手术，以最短的时间完成介入栓塞或手术止血，同时实施止血复苏策略并进行监护加强治疗。创伤出血救治措施是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率，必须确定优先止血处理次序，如多发伤腹内脏器出血休克合并颅内出血脑疝形成是优先剖腹探查止血维持生命体征还是优先开颅减压恢复脑组织灌注，临床医生决策压力巨大。作为创伤救治核心团队，初始创伤团队和强化治疗团队的技术能力培训和非技术能力养成很重要，团队运行管理更重要，包括初始创伤团队启动标准和启动机制、强化治疗团队全程全责追踪制度、核心成员值备班制度、创伤例会制度以及必要的奖惩制度等，确保在多学科协同救治过程中人员到位和流程畅通。

02

持续压迫或使用止血带控制灾难性大出血

严重出血患者的生存链始于院前，因确定性止血的条件有限，处理的重点是尽量减少进一步失血，仅实施绝对必要的操作，迅速将患者转运至可提供确定性治疗的创伤中心。当患者为创伤性肢体离断、伤口搏动性持续性出血、局部绷带加压仍出血，使用敷料直接压迫无效或不能压迫时使用止血带暂时控制损伤肢体出血。与院前使用止血带相比，延迟至院内使用则死亡风险可增加4.5倍[2]。应用止血带的原则是“高而紧”，即在近心端使用止血带,同时密切观察伤口情况，确保止血带足够紧且出血得到控制。止血带不要跨过膝关节或肘关节，容易导致止血带止血效果不佳。在应用任何止血带后，都要切记反复评估、再评估。尽管早期使用止血带和止血敷料，肢体损伤仍然在可预防性死亡中占不小的比例，因为出血并不是经常好压迫的，止血带也不是常常能控制出血的。对于交接部位例如腋窝或腹股沟无法使用止血带的大出血伤口，尽管新的止血敷料和交接部位止血带已被发现存在益处，但理论上应该在受伤后1h内经由外科团队实施损害控制手术，或至少应该在第二个小时前处理好[3]。

显著的外出血往往会得到重视，但头皮及软组织撕裂伤也可造成大量的失血，其失血量常常难以准确评估，应及时处理。骨盆骨折合并Morel-Lavallee损伤出血量大，不注意全面查体常常会延误发现。开放伤口特别是大而深的创口如盆底开放损伤时应使用可显影手术纱条或盐水巾进行填塞止血，禁用纱布填塞，核对记录具体使用数目并做好详细交接，谨防取出时遗漏。

03

实施损害控制性复苏直至大出血控制

在外科手术控制出血之前，大量静脉输液是危险的，会恶化凝血障碍和酸中毒，需考虑平衡复苏。损害控制性复苏（Damage control resuscitation,DCR）是损害控制手术原则的延伸与协同，尽可能减少创伤和出血带来的并发症和死亡。DCR的主要原理是恢复内环境稳态，防止或减轻组织缺氧、氧债以及凝血病的进展，其重点是输注能提供全血功能的血制品，限制晶体液使用以避免稀释性凝血病，同时应用其他辅助措施用于减轻失血性休克和急性创伤性凝血病，包括：允许性低血压复苏，以避免再出血（成人目标收缩压80-90mmHg）；压迫止血和止血敷料/止血设备的使用；经验性使用氨甲环酸；预防酸中毒和低体温；快速转运行手术控制出血。高级创伤生命支持手册（ATLS）原先提倡的线性复苏策略即起始输注晶体液，尤其在院前阶段，然后输注红细胞，最后输注血浆，该方法会导致过度使用晶体液，并与稀释性凝血病、腹腔间隔室综合征、多器官衰竭及较高的死亡风险相关。该手册现已建议在初始复苏期间晶体液应限制在1L，且更早使用血制品包括血浆和血小板。

04

时间窗内使用氨甲环酸抗纤维蛋白溶解

尽管创伤的凝血障碍机制没有完全被认知，但其中一种原因是恶性的高纤维蛋白溶解。严重损伤后，部分患者出现高纤溶状态，血栓内分解速度快于合成速度，这种变化可能加剧失血并导致死亡。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解的药物，目前被广泛应用于创伤患者的高纤溶治疗或预防。氨甲环酸的推荐治疗方法为1g静脉推注，持续至少10min，随后至少8h静脉输注1g，伤后3h内第一次给药。如果伤后3h内给药，对最严重的伤病员的效果是显著的[4]。

05

早期使用复苏性主动脉球囊阻断暂时性控制不可压迫性出血

在严重大出血对复苏无反应的极端情况下，以往多采取复苏性开胸以钳闭主动脉作为临时控制出血的紧急措施，目前复苏性主动脉球囊阻断(Resuscitative Endovascular Ballon Occlusion of the Aorta,REBOA）作为一种革新性技术可以有效替代开胸钳闭主动脉。创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南建议骨盆骨折仅当出现极端情况才使用主动脉球囊阻断，以便为合适的止血措施赢得时间[5]。世界急诊外科学会建议对于血流动力学不稳定而可疑为骨盆出血的患者,当收缩压＜90mmHg且对直接输注血制品无反应，应考虑在Ⅲ区实施REBOA，以桥接后续的确定性治疗。对严重创伤可疑为骨盆损伤的患者，经股动脉导入器建立动脉通路可作为最终实施REBOA的第一步。在考虑减少阻断时间和缺血性损伤时，可使用部分REBOA和/或间断REBOA[6]。

06

使用骨盆带和支架外固定稳定前后环破坏的血流动力学不稳定骨盆骨折

骨盆环平面的损伤造成骨盆环本身的不稳定，增加其内容积，尤其是“开书样”损伤伴随软组织和血管破坏，有助于腹膜后腔隙内的血液堆积，严重时影响血流动力学。骨盆骨折出血80%为静脉来源，20%为动脉来源，其他的出血包括骨折来源。不管骨盆环是否稳定，只要患者血流动力学不稳定，都应认为是重度损伤，需要优先考虑并实施骨盆环的完整性和稳定性，为组合实施介入栓塞或腹膜外填塞奠定基础[6]。稳定骨盆环的措施包括骨盆带和支架外固定两类。对于血流动力学不稳定而临床怀疑骨盆骨折的患者，应尽早使用骨盆带固定。X线摂片提示耻骨联合分离或骨盆后环增宽，可先行无创性的骨盆带固定，后续根据实际条件再考虑支架外固定。需要注意的是，对于侧方挤压型损伤或耻骨支骨折，骨盆带固定有可能加重损伤。骨盆带固定要以大转子为中心并包裹臀部，双膝靠拢并固定。骨盆带固定后应及时复查X线摄片，避免过度包扎导致骨折端错位。如果有指证，应尽早更换为骨盆支架外固定或更彻底的骨盆内固定手术治疗。外固定支架包括前环外固定架和C形钳两类，前者用于骨盆前环的不稳定，常见的有耻骨联合分离、耻骨支骨折；后者适用于固定骨盆后环的不稳定，常见的有骶髂关节分离、骶骨骨折。外固定支架是一种可以快速完成的骨折外固定技术，可以在急诊室或手术室完成。

07

腹膜外填塞止血

对于骨盆骨折骨盆环毁损的患者，在施行骨盆带加压包扎或支架外固定并行液体复苏后血流动力学仍不稳定，如能快速施行动脉造影介入栓塞的则建议优先选择造影介入栓塞止血。如果不具备血管造影介入栓塞条件的，或在施行了血管造影介入栓塞后仍持续出血时，应考虑进行腹膜外填塞。腹膜外填塞是一种有效的外科早期止血策略，应将腹膜外填塞与其他骨盆稳定策略结合起来使用，以期最大化控制出血。腹膜外填塞可在急诊室床旁或手术室进行。对于剖腹探查患者，可以直接进行填塞，使填塞物压迫髂内动脉分支与骶前静脉丛。对于非剖腹探查患者，可在耻骨联合上方做切口，用牵开器向对侧拉开膀胱，探查骨盆缘并小心徒手分离，避免撕裂髂血管和闭孔血管之间的分支。沿骨盆边缘尽可能深地向后方依次填入盐水巾或沙条，确认填塞紧实有效。填塞用盐水巾和纱条务必是自带显影线的，盐水巾或纱条的尾线应依次置于骨盆缘较浅位置，以方便取出时查找。

08

损害控制外科手术时间提前与手术时间控制

速度是创伤救治的灵魂，损害控制外科的核心在于以最快的速度、最简略的手术方式达到严重创伤患者控制出血控制污染的目的，而手术时间提前的关键在于时间窗内评估与决策流程的快速推进。

GCS≤8分患者气管插管是否10min内能安全达成。

创伤小组启动后所有成员是否10min内能到达。

FAST、胸片、骨盆片和CT评估是否30min内能达成。

决定紧急手术后30min内是否能送病人进入手术室。

上述措施是评价一个创伤中心救治流程是否高效十分重要的质控指标。失血是病人体热丢失最主要的因素，而低体温、酸中毒、凝血功能障碍是相互促进的创伤死亡三联征，因此，在以最快的速度推进损害控制外科手术时间提前的基础上，以最快的速度、最简略的手术方式缩短手术时间，初期达到控制出血、控制污染后到ICU稳定循环、恢复内环境，为后续确定性手术创造机会。

09

动脉造影介入栓塞时间提前与手术时间控制

动脉造影介入栓塞止血是精准控制动脉性出血最有效的微创手术方式，尤其是骨盆骨折合并血流动力学不稳定时。如果CT扫描发现造影剂有外渗，就应该以最快的速度推进介入栓塞手术的实施，同时，要尽可能地缩短介入栓塞手术的操作时间。实施动脉造影介入栓塞技术要求较高，尤其在病人处于失血性休克收缩压不高的时候，需要操作者能在最短的时间内尽可能完成抵近栓塞或跨越栓塞，病人处于极端休克状态时，也可以直接考虑进行双侧髂内动脉栓塞以达到控制腹盆腔后腹膜出血控制的目的。

10

输平衡比例的血制品并以目标为导向早期立即纠正凝血功能障碍

出血患者需要使用近似全血的平衡比例血制品进行复苏，同时进行出血控制，包括损害控制手术干预，不能以复苏代替出血控制。使用血液制品复苏过程中，应通过使用液体加热装置加热至体温水平，避免因输注室温血液制品而导致医源性体温过低和凝血障碍。遵循允许性低血压原则、休克程度和血栓弹力图检测结果决定给予血液制品的种类和剂量，以尽可能高的速度给药，在损害控制手术期间，成人目标收缩压控制在80-90mmHg。

参考文献

[1]Jeremy W.Cannon.Hemorrhagic shock [J].N Engl J Med, 2018，378:1850-1853. DOI: 10.1056/NEJMc1802361.

[2]Scerbo MH,Holcomb JB,Taub E,te al.The trauma centeris too late:Major limb trauma without a pre-hospital tourniquet has increaseddeath from hemorrhagic shock.J Trauma Acute Care Surg.2017DEC;83(6):1165-1172.doi:10.1097/TA.0000000000001666.

[3]Daniey Y,Habas S,Malan L,et al.Tactical damagecontrol resuscitation in austere military environments.J R Army MedCorps.2016;162(6):419-427.doi:10.1136/jramc-2016-000628.

[4]King DR. Initial Care of the Severely Injured Patient[J]. N Engl J Med, 2019，380(8):763-770. DOI: 10.1056/NEJMra1609326.

[5]Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. The Europeanguideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fifth edition [J]. Crit Care, 2019，23(1):98. DOI: 10.1186/s13054-019-2347-3.

[6]Coccolini F, Stahel PF, Montori G, et al. Pelvictrauma: WSES classification and guidelines [J]. World J Emerg Surg, 2017，12: 5. DOI: 10.1186/s13017-017-0117-6.

作者简介

赵小纲

浙江大学医学院附属第二医院急诊科副主任, 博士，主任医师 中华医学会急诊医学分会创伤学组副组长 中国创伤救治联盟常委兼副秘书长 《创伤外科杂志》副主编

作者：赵小纲

编辑：左永波 孔蕊红

图片用于医学交流

如有侵权请联系删除