确定机械通气患者的最佳 PEEP？

自从 Ashbaugh 等人首次描述以来，呼气末正压 (PEEP) 与急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 交织在一起。此后，PEEP 对肺容量、气体交换和血流动力学的潜在竞争影响被迅速识别，促使人们首次提出在临床环境中优化 PEEP 的方法。在提出 ARDS 一词八年后，Suter 等人的一项开创性研究将“最佳 PEEP”定义为与最佳呼吸顺应性相关的值。该水平与最佳氧气输送和死腔减少有关，即使 PaO2在 PEEP 水平高于顺应性定义的最佳值时继续增加。这种方法不仅基于动脉“氧合”，还基于血流动力学和呼吸力学。随后关于“最佳 PEEP”的研究类似于寻找“圣杯”，并沿着三个主要方向依次发展：氧合、呼吸力学和临床试验（图1）。

确定最佳 PEEP 的首要建议包括同时评估氧合、呼吸力学和血流动力学。之后，氧合指标，有时与血流动力学相结合，被提议作为关键目标。随后对容积-压力曲线进行了广泛研究。在肺保护策略时代属于 PEEP 表 和压力指数。目前的一些建议包括设置 PEEP 以限制驱动压力和平台压力，利用双重“PEEP 增量之前和之后”容积-压力曲线，并使用多种工具评估对 PEEP 变化的反应：估计复张量与总容积增量的比率、CT 扫描、床边肺超声 (LUS) 或电阻抗断层扫描 (EIT)

氧合

在早期的“呼吸机前引起的肺损伤”时代，PEEP 主要用于纠正低氧血症。不幸的是，氧合目标被证明难以用数字定义。Tenaillon 等人首次尝试设定“最佳”氧合目标。提出最佳 PEEP 应将静脉混合物减少到 ≤ 15%。这种方法鼓励非常高的 PEEP 水平（≥ 20cmH2O）；任何由此产生的血流动力学障碍通常被大量输液所抵消。也许，在 PEEP 调整中考虑血流动力学的最有力理由后来由 Dantzker 等人提出将 PEEP 对氧合的有益作用归因于流经异常肺单位的血液减少。事实上，PEEP 减少心输出量和改善PaO2之间存在很强的关联。这种现象，以前由 Lemaire 等人观察到。但仍然很少考虑在床边应用。不精确的动脉氧合目标仍然是常规实践中最广泛使用的 PEEP 反应指标。相反，尽管它们的合理性和安全性值得怀疑，但方便且非常具体的 PEEP 表被广泛使用 。

呼吸力学

研究人员实施了广泛认可的评估肺力学的指南，即容积-压力关系的吸气支，他们建议将 PEEP 设置为比其较低的拐点高 2 cmH2O。这种方法默认假设在更高的压力和容积下存活单位的复张为零，并且在潮汐通气期间发生有限的过度膨胀。这种误解促使研究人员定义和衡量肺复张。不幸的是，“肺复张”这个词本身是模棱两可的。我们和其他人通过定量肺部成像来量化复张，将其定义为恢复通气的无气组织的总量。其他人将肺复张评估为预先定义的肺区域的改善通气。在临床环境中，当潮汐顺应性随着 PEEP 的增加而增加时，已经假定复张。然而，通过改进的呼吸力学测量的复张估计和通过成像量化的复张估计是截然不同的。事实上，更好的呼吸力学不仅来自更多的充气装置，还来自已经打开的装置的更高顺应性。确定“最佳 PEEP”（一种呼气干预）的其他基于力学的尝试集中在容积-压力关系的呼气支上。因此，气道压力从吸气末开始逐步降低，“最佳 PEEP”定义为刚好高于 PaO2或潮气顺应性降低时的压力。这种方法将呼吸系统特性的这种变化归因于肺内的“减少”，而忽略了其胸壁封闭。Talmor 等人提出了一种截然不同的方法，一种也基于呼气力学（但基于肺本身）的方法。这些作者将食管压力等同于胸膜压力，并将难以捉摸的“最佳 PEEP”基于呼气末气道和食管压力之间的差异变为正值的水平。然而，显然，这样做并没有提供明显的结果优势。

临床试验

“最佳 PEEP”已通过多项临床试验寻求，这些试验对比了接受较高与较低 PEEP 治疗的人群队列的结果或设置它的特定方法。然而，没有任何一项前瞻性试验取得令人信服的成功，尽管令人印象深刻的荟萃分析支持特定亚组更高的 PEEP。值得注意的是，与肺复张相关的较高 PEEP 与死亡率显著增加有关。

理想情况下，“最佳 PEEP”同时：(1) 提供适当的气体交换；(2) 保持肺部开放（防止阶段性气道塌陷）；(3) 避免肺泡过度扩张；(4) 不损害血流动力学。这种 PEEP 的“圣杯”根本不存在。选择的任何 PEEP 始终是这些目标之间的妥协——随着时间的推移，这种平衡越来越倾向于其复杂性。除了个别例外，对“最佳 PEEP”方法的探索主要集中在被动气道压力上，而在很大程度上忽略了疾病阶段、胸壁僵硬、严重肥胖、婴儿肺活量、垂直躯干成角、仰卧/俯卧的潜在重要影响身体定位、区域依从性以及随着疾病进展或消退需要频繁重新评估 PEEP。

最佳气体交换： PEEP 确实不需要将静脉混合血氧饱和度保持在 < 15%，但它应该提供可行的气体交换（PaO2：60/80 mmHg 和 PaCO2 < 50/55 mmHg），而不会产生过多的死腔或潜在FiO2的毒性水平。

保持肺部开放：为了维持所有不稳定肺泡复张，PEEP ≥ 20cmH2O。因此，接受一小部分可能“可复张”的肺始终保持关闭可能更安全。

肺泡过度膨胀：当 PEEP 超过 10/15cmH2O（导致正常肺单位接近其总容量的水平）时，一些过度膨胀是不可避免的。

血流动力学：在我们看来，血流动力学障碍是一种永远存在的副作用，其后果在很大程度上被忽略了。PEEP 受损的血流动力学通常不被认为是有问题的，因为它们通常对液体和心脏活性药物有明显的反应。然而，这种“补救措施”所产生的组织学后果在实验动物中是相当明显的。

毫无疑问，PEEP 的科学应用挽救了许多生命。然而，历史表明，寻求独特的“最佳 PEEP”指南是不切实际的。相反，最佳 PEEP 可能只是提供可行的氧合（SpO2  > 90% 而没有过多的 FiO2（例如，> 0.7）和可接受的 PaCO 2（< 50/55 mmHg）的个体特定的经验值，并且对液体复苏或心脏活性药物。从 PEEP 10-12 cm H2O 开始可能是最谨慎的方法，只要 PEEP 增加，就对可能的血流动力学后果保持警惕。一旦设定水平，明智的做法是定期监测和测试其需要和充分性。

确定最佳PEEP的第一个建议包括同时评估氧合、呼吸力学和血流动力学。随后，氧合指标(有时与血流动力学相结合)被提出作为关键指标。容积-压力曲线随后被广泛研究。在肺保护策略的时代属于PEEP表和应激指数。建议包括设置PEEP以限制驱动压力和平台压力，利用双' PEEP增量'前后的容积压力确定曲线，并使用各种工具评估对PEEP变化的响应:估计复张容积与总体积增量的比率，CT扫描，床旁肺超声(LUS)或电阻抗断层扫描(EIT)。

---Intensive Care Med. 2022 May 5. doi: 10.1007/s00134-022-06698-x. Online ahead of print.