浮脉不一定主表,濡脉原来不念“儒”

2022
05/09

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实践派
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表,仅指脉出现的部位而言;至于究竟是表证、里证、外感、内伤,便必须观察其所兼之象,是浮缓、浮紧、浮迟、浮数,并结合其所出现的症状来加以分析。

0 1  浮脉非皆表病 

《伤寒论》说:“脉浮者,病在表”,以后诸家脉书,都以主表为浮脉的首要解释。

但《金匮要略》却说:“病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里。腰痛背强不能行,必短气而极也。”

前、后,一般诸家都是以寸尺来解释的,由于浮脉出现的部位不同,它反映的病变就大不同了。

因此,我认为“浮脉主表”,应给以新的解释。

浮脉轻取即得,从脉象出现的部位来说,是在肌表的。

表,仅指脉出现的部位而言;至于究竟是表证、里证、外感、内伤,便必须观察其所兼之象,是浮缓、浮紧、浮迟、浮数,并结合其所出现的症状来加以分析。

所以《伤寒论·太阳病篇》说:心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”

又《阳明病篇》说:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”

《金匮血痹篇》说:“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者里虚也。”

又《黄疸篇》说:“尺脉浮为伤肾”。

这些浮脉,都不属于表证范围。

诚如《景岳全书·脉神章》所说:“浮为在表,然真正风寒外感者脉反不浮,但其紧数而略兼浮者便是表邪,其证必发热,无汗身有酸疼是其候也。

若浮而兼缓则非表邪矣。大都浮而有力有神者,为阳有余,则火必随之,或痰见于中,或气壅于上,可类推也。

若浮而无力空豁者,为阴不足,阴不足则水亏之候,或血不营心,或精不化气,中虚可知也。若以此等为表证,则害莫大矣”。

景岳这番议论,是有一定的经验的。

脉之所以浮,总是由于气多上升,而不下降,往往为上实下虚,阳强阴弱的反映。

如《金匮》所说的“气短而极”,正是阳虚而阴不及,气逼于上而不纳之故。

浮固为阳脉,但有阴实而拒阳于外,有阴虚而阳越于外的区分。

阴实者,寒盛于内,治宜重用温散,或导其水,或攻其食,或行其瘀血凝痰,力开结塞,略加清肃,以助其浮阳的内合,如白通加猪胆汁汤(葱白、干姜、附子、人尿、猪胆汁之类)。

阴虚者,阴为薄弱,不能及阳,宜温润填补精血,略佐辛热,从阴中透出阳和,接纳阳气归根,如桂附八味丸之类。

尝治一壮年贫农,连续四日发热无汗,照常出勤,未曾休息,也不服药,第五日疲惫不支,始来就诊,肌肤发热,肺气迫塞,呼吸喘促,脉象则跃于皮肤,极数,略按既无,舌苔薄而少津,但不渴,断为津枯而阴阳不交之候。

当即疏方:党参18克,附片9克,麦门冬18克,五味子3克,炙甘草9克,干地黄15克,细辛3克。

服药两次后,次晨天明即汗出热退,脉即不数,重按亦应指分明,惟阵阵自汗,微恶寒,脉象仍浮,再用桂枝加附子汤一剂而愈。

方即参附汤、生脉散加味而成,以温养元阳,资生津液,只用少许细辛以透阴达阳。

本为外感,但因其坚持劳动,不稍休息,又不及时服药,以致邪热内灼,阴阳两竭之证。

假使徒见其脉浮而用汗法,将难预料其演变了。

因此,我的体会是:浮为在表,是指脉在表分(即部位),须察其浮中的兼象,结合病症,分析其属于寒、热、虚、实何证。不当认为“浮脉即是表病,表病仅见浮脉。”

02  濡脉与弱脉的分辨 

濡,即软字,音和义都是一样,读成“儒”字音是错误的。

王叔和《脉经》二十四里就是直接叫软脉,只是在夹注中有“软一作濡”一语。

试看成无己《注解伤寒论·辨脉法》的释音,就更明白了。

它在释“血主濡之”的濡字说:“汝朱切,润也”,释同一篇的“阳阴脉大而濡”的濡字说,“音软,柔也。”

因此,必须准确音释,不能混同。

濡脉,虚软少力,在指下的触觉是“如絮浮水面,轻手乍来,重手乍去。”因此,它是在浮部出现的脉象。

它既不像虚脉的虚大无力,也不像微脉的微细如丝,更不像弱脉沉细软弱。

那么,濡脉与弱脉的分辨,首先是从浮沉分,濡脉是在浮部出现,弱脉是在沉部出现,须“按之乃得”。

其次是从脉体、脉势来分,濡脉泡松如絮,弱脉沉细少力,究竟还是有所分辨。

但有的脉书濡弱不分,无论从体象,从主病都混为一谈统以虚弱之脉视之,这是不切合临床的实际应用的。

兹就个人经验所得,略为比较条例如下:

一、从主病方面来区分,濡脉多为湿邪盛的反映,而弱脉每见于气虚的患者。

正因为濡脉主湿邪,所以凡患肢体困倦、肌肤浮肿,以及疮疡癣疥等,脉来多濡。

正如史载之所说:按如泥浆者,湿兼热也,则知濡脉偏于邪实。也正因为弱主气虚,凡患呼吸气短,不能耐劳,以及自汗盗汗,泄利注下者,脉来多弱,以其气衰不鼓也,则知弱脉偏于正气不足。

二、从病变机转来区分,濡脉主湿邪,湿盛便能滞气,所以脉来指下,虚浮而实;弱脉主气虚,虚能生寒,虽脉来沉细,不必见软。

如果濡脉虚浮而不显其太弱,必是湿中挟热,浊气上逆之征,弱脉沉细而不显得太软,必是虚中挟寒,寒主引急之故。

也有濡脉与弱脉同时并见,而濡甚于弱的,每见于湿邪入肝脾,而肺胃气郁的时候,其临床表现则有胸膈痞满,肢节酸痿等,弱甚于濡的,每见于心肾真阳内怯,而脾肺气虚的时候,其临床表现则有饮食不化,腹痛时泄等。

但亦不排除阴虚而伤湿的,脉可以见到沉濡,气虚而伤风的,脉还可以见到浮弱。

千变万化,必须细审。

三、从论治大法来区分,湿盛而脉濡的,应以芳香为主,佐以甘温,芳香所以化其湿,甘温所以益其气,湿之盛者每源于气虚也。

气虚而脉弱的,应以甘温为主,芳香佐之,甘温所以益气,芳香所以醒其脾,气之虚者总以温中为要也。

脉濡而不太弱,略加苦寒,清其所挟之热,脉弱而不太软,再入辛温,化其内兼之寒。濡脉与弱脉的虚实挟杂,往往如此。

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关键词:
濡脉,浮脉,气虚,脉象

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