【产麻新谭】美国产科麻醉专科医生培训中心分娩镇痛方案调查

2022
05/07

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古麻今醉
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哪种LEA技术是分娩镇痛最佳的LEA技术仍然存在争议。

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

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研究背景  

硬膜外分娩镇痛(LEA)被广泛认为是分娩期间缓解疼痛的最有效手段。然而,哪种LEA技术是分娩镇痛最佳的LEA技术仍然存在争议。本文描述了标准硬膜外穿刺置管技术的几种方式,不同之处在于放置硬膜外导管之前是否先用腰麻针穿刺硬脊膜(DPE),以及该针是否用于蛛网膜下腔注射(IT)药物,即所谓的腰硬联合阻滞(CSE)。随后的不同在于是否通过导管将初始剂量的药物推注到硬膜外腔以开始镇痛。当这些不同的技术与可能在硬膜外或蛛网膜下腔使用的局麻药组合使用时,结果是可能造成多种分娩镇痛方式,因此值得探索不同硬膜外分娩镇痛方式的应用特点。  

曾经的分娩镇痛主要采用持续硬膜外输注局麻药(LA),然后采用患者自控硬膜外输注模式(PCEA)联合使用/不使用持续性硬膜外输注(CEI)治疗爆发性疼痛。最近,越来越多的证据支持使用程控间歇硬膜外推注模式(PIEB)作为一种新技术,以提高产妇满意度评分,减少总药物使用量,并可减少医护的工作量。然而,尚未对PIEB的使用率进行充分研究,也未对其实际操作可能带来的差异进行评估。本次研究旨在评估那些在产科麻醉领域有一定学术地位的机构中的分娩镇痛技术,试图确定其中的共识和差异,以期望发现最优的硬膜外分娩镇痛方式。  

研究方法  

本研究通过对美国产科麻醉专科医生培训中心进行的一项电子调查,评估硬膜外分娩镇痛实施方案的使用率,包括腰硬联合阻滞(CSE)、硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术(DPE)和硬膜外泵注。对于分娩镇痛维持方案,评估了持续硬膜外输注、程序间歇推注(PIEB)和患者自控硬膜外镇痛(PCEA)技术。  

研究结果  

研究结果显示,在接受调查的40家机构中,收到了32份回复(回复率为80%)。40家机构中有28家的问卷(70%)被纳入分析。多家机构(12/28;43%)倾向于使用腰硬联合阻滞(CSE),在使用CSE的机构中,23/27(85%)会使用鞘内注射阿片类药物。大多数机构使用PIEB模式(55%),而几乎所有机构(92%)均选择使用PCEA模式。大多数机构(88%)报告使用0.1%布比卡因/罗哌卡因或更低浓度的局麻药物维持输注。  

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图1分娩不同阶段的分娩痛

研究结论  

综上,尽管硬膜外分娩镇痛的实施方式存在显著差异,但在本次调查研究中仍呈现出了一些临床上比较常用的实施方法,包括偏好于使用含阿片类药物的腰硬联合阻滞,使用PIEB、PCEA模式维持以及较低的局麻药浓度。

述评

本研究显示参与调查问卷的28家机构中,有27家实施两种或两种以上的分娩镇痛方案,包括硬膜外阻滞(EPI)、腰硬联合阻滞(CSE)和硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术(DPE)。这说明,在实施椎管内分娩镇痛时,或者在实施前,可与患者及家属沟通,选择不同的镇痛方案。镇痛方案选择的依据,不仅要尊重患者意愿,提高患者满意度,麻醉科医师更要站在专业的角度上权衡利弊。文章中提到了目前还没有统一的标准,原因可能包括“vital signs at time of initiation, fetal heart rate tracing category, or expected maintenance technique.”

如何选择椎管内分娩镇痛的方案?麻醉科医师首先需要了解分娩疼痛的性质。分娩疼痛的特点是随着产程的进展动态变化的。2003年Holger K Eltzschig等在N Engl J Med发表的学术论文中指出,随着产程进展,疼痛的范围和性质是不同的(图1)。第一产程疼痛范围T10-L1,以内脏痛为主要特点;第二、三产程疼痛范围扩增到S1-S4,包括内脏痛和躯体痛。另外,胎位、是否使用催产素、产妇对疼痛的耐受程度等也是分娩疼痛在分娩过程中变化的重要原因。

在分娩镇痛的方案中,腰硬联合阻滞(CSE)具有起效快的优点,但腰麻容易诱发产妇低血压等导致胎心减慢的潜在风险。产妇分娩痛的范围和强度是逐步递增的,因此单纯从快速起效的角度选择腰麻阻滞联合硬膜外阻滞的镇痛方案是值得我们思考的,除了镇痛效果以外,我们还要关注其潜在的风险。

硬膜外镇痛实施初期能够有效缓解第一产程以内脏痛为主要特点的疼痛,随着产程的进展,在第二产程往往阻滞平面和深度不够,因此一种镇痛方案解决分娩全程中动态变化的疼痛可能会导致阻滞不全,并出现爆发痛的风险。由此,有多项研究关注分娩镇痛的维持阶段,硬膜外阻滞通过改变给药方式或操作方式来减少第二产程的疼痛。如程序性间隙脉冲硬膜外注入(PIEB)从给药方案上改进,PIEB相当于多次硬膜外推注药品,产程的进展过程中保持有效的阻滞平面,但也存在药物用量增加的风险;DPE相当于硬膜外的药物通过硬脊膜上的穿破孔渗入蛛网膜下腔产生蛛网膜下腔神经阻滞的原理,来增加第二产程的阻滞效果,但穿刺孔径大小不同和穿刺孔位置的不可控性,对镇痛的管理带来了不确定性,这也限制了这项技术的广泛使用。不管PIEB还是DPE,可以理解为从分娩镇痛开始和维持,通过硬膜外推注药品或通过蛛网膜下腔阻滞,保持了阻滞平面,增强了阻滞效果,减少了爆发痛的发生,但是否增加母婴并发症仍需要进一步深入研究。

另外,分娩镇痛实施方案的选择还需结合产妇的产科临床特征,比如产妇是初产妇还是经产妇,比如产程处于第一产程起始还是第一产程过半甚至是接近第二产程了,比如产妇是自然临产还是催产素引产,等等。分娩镇痛是“分娩”+“镇痛”,麻醉科与产科的深入沟通合作才能不断优化过程,通过个体化分娩镇痛方案,提高产妇满意度的同时障母婴安全。

编译:贾丽洁

点评:徐子锋

参考文献:   1   .   van der Vyver M, Halpern S, Joseph G.   Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: A metaanalysis. Br J Anaesth 2002; 89:       459-65.  

2. Carvalho B, George RB, Cobb B, McKenzie C, Riley ET. Implementation of programmed intermittent epidural bolus for the maintenance of labor analgesia. Anesth Analg 2016; 123: 965-71.

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关键词:
使用,分娩,阻滞,硬膜外,镇痛

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