膀胱癌指南学习（24 ）：单次即刻膀胱灌注化疗

单次即刻膀胱灌注化疗 - 基本原理和实际考虑

正如本书其他地方多次描述的那样，高分化非肌层浸润性膀胱癌的临床问题是复发率显着升高。治疗这些肿瘤的一个有价值的工具是单次立即滴注，称为早期滴注，即在经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT) 后立即将单剂量的化学疗法滴注到膀胱中。在本章中，列出了在 TURBT 后立即单次滴注的基本原理和实际考虑。单次立即滴注对低风险群的非肌肉浸润性膀胱癌有效，即原发性、孤立性和假定高度分化的小肿瘤。作为药物，丝裂霉素 C、表柔比星、吡柔比星和吉西他滨已被评估为具有大致可比的效果。

单次即刻化疗的原理是什么？

TURBT本身不是根治性手术。尽管反复冲洗，它仍会分散通过膀胱循环的肿瘤细胞；残留细胞已被证明会持续存在并植入正常膀胱黏膜，从而在植入部位刺激肿瘤复发。此外，小肿瘤可能会被 TURBT 忽略，也可能会生长并导致肿瘤复发 (Burger)。这两种现象都被认为容易受到立即膀胱内化疗的影响，因为它可能会破坏在 TURBT 后循环的肿瘤细胞，从而阻止植入，并且因为它可能会消融被忽视的小残留肿瘤。

鉴于这些假设，需要在 TURBT 后及时应用化疗和足够剂量的足够停留时间。此外，如果分散的肿瘤细胞负荷更大或存在发展新复发的固有倾向，即非肌肉浸润性膀胱癌的不利群落，即多发、大且分化差，则必须怀疑单次立即滴注的有限影响肿瘤。

目前单次即刻滴注化疗的证据是什么？

单次立即滴注化疗本身是否有效？

单次立即滴注化疗的效果是 1a 级证据  。例如，Gudjónsson 等人。在一项研究约 200 名中低危非肌层浸润性膀胱癌患者的随机对照试验中发现，大约 4 年后的复发率为 62% 和 77% ( p  = 0.016)  。进一步的数据证实了这一点。迄今为止，五项荟萃分析均包含至少 1500 名患者，评估了 TURBT 与单独 TURBT 后单次立即滴注化疗；均显示单滴注臂的复发率显着降低  。西尔维斯特等人。

最近评估了超过 2000 名患者的个人数据，表明 5 年后复发率显着降低了 14%，即从没有患者的 59% 与单次立即滴注的患者的 45%  。作者报告了一个可行的治疗数量；应用的七种治疗方法在 5 年内预防了一种预防一种复发。

化疗药物之间有什么区别吗？

迄今为止，尚未报告随机临床试验；丝裂霉素 C、表柔比星、吡柔比星和吉西他滨已被评估为具有大致可比的效果。在 Böhle 等人的一项研究中，吉西他滨和对照组均使用盐水连续冲洗 24 小时。没有发现复发率的差异。已经讨论了连续盐水灌溉的巨大效果。对单次立即滴注化疗、用盐水连续膀胱冲洗或均无这些效果的回顾性分析发现，单次立即滴注化疗有益处，但两者之间存在差异  。

哪些患者获益最多？

在 Gudjónsson 等人的试验中，亚组分析发现对原发性、孤立性和较小肿瘤的影响最大，对欧洲癌症研究和治疗组织 (EORTC) 风险评分为 0-2 的患者效果显着，而对风险评分≥3的患者无效。在 Sylvester 的荟萃分析中，仅在先前复发率最高为每年1次的患者和 EORTC 复发评分 < 5 的患者中发现了显着效果。

Bosschieter 等人最近对 2000 多名患者进行了一项大型随机对照试验。在中度甚至高危非肌肉浸润性膀胱癌中也显示了单次立即滴注的效果 。滴注疗法的进一步方案不符合最近的指南建议；然而，因此还不能最终解释。

因此，综合起来，EAU 指南指出：“在患有非肌肉浸润性膀胱癌且先前复发率较低（每年复发一次）的患者以及 EORTC 复发评分 < 5 的患者中，单次滴注（SI ) 与单纯经尿道膀胱切除术相比显着降低复发率”。EORTC 复发评分是根据临床和组织病理学参数计算得出的；自然地，前者可以在 TURBT 期间进行评估，因此可用于决定单次立即化疗滴注。作为一个方向，EORTC 将复发评分 3 归因于 2-7 之间的肿瘤数量，也归因于 3 厘米及以上的肿瘤大小，以及最多1的先前复发的数量。

当前如何进行单次即刻化疗？

首先，重要的是不要在必须考虑外渗的情况下进行早期滴注，即在 TURBT 期间发生穿孔的情况下；报告了严重不良事件的病例；化疗在膀胱中的停留时间与不良事件发生率有关。虽然尚未确定膀胱内化疗的最佳停留时间，但 1 小时是各个试验中通常评估的持续时间。为确保化疗停留时间不会过长，EAU 指南强烈建议向护理人员明确指示在立即滴注结束时控制膀胱导管的自由流动。 

其次，必须考虑 TURBT 后持续出血的倾向，因为可能需要持续盐水冲洗，这与单次立即滴注化疗的想法相冲突。因此，EAU 指南强烈建议在任何明显或疑似膀胱穿孔或需要膀胱冲洗的出血的情况下，不要立即滴注化疗。 

第三，所有单次立即滴注化疗的试验都在TURBT后24小时内一次性给药。虽然尚未确定最佳时机，但可能应在 2 小时内进行滴注。

简而言之：单次立即灌注化疗的实用指南

进行 TURBT 时，考虑单次立即滴注化疗的潜在用途，并据此评估患者的临床参数；另请参阅 TURBT 章节 XY。

考虑对肿瘤数量最多为 7 个、肿瘤大小最大为 3 cm 且每年肿瘤复发次数最多为 1 的患者进行单次即刻化疗。

确保 TURBT 后没有穿孔和没有出血倾向，例如凝血不足或尽管有足够的凝血仍持续出血。

放置留置的永久性导尿管；使用您通常应用的任何模型。

使用您熟悉的任何化疗药物进行膀胱内滴注；丝裂霉素 C 和表柔比星最常见。

一个常见的时间表是 40 毫克丝裂霉素 C。

在 TURBT 后的前 2 小时内通过留置导管单次立即滴注化疗；用相应的夹子关闭导管。

确保在 1 小时后取下夹子并不影响放化疗。

确保在 TURBT 后的前 6 小时内没有下腹部不适。