鞘膜积液的四种类型及超声表现...

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编辑：小超人

腹膜鞘状突(Nuck管)未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液的病理基础。

胚胎第5周时睾丸始基起源于中肾，位于腹膜后第2～3腰椎旁。第8周时睾丸形成，第12周中肾退化，此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降，第28周时睾丸引带形成后，连接睾丸下极和阴囊之间随引带的牵拉及腹腔内压力的传递，睾丸亦随之下降，穿过腹股沟管的内环口、外环口到阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突。

正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内。当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化。如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液。

女孩腹般沟管中含有圆韧带，自子宫至大阴唇，在相当于男性胎儿睾丸下降时，亦有一腹膜鞘状突，称Nuck管；沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，闭合情况同男孩。因年龄不同，鞘状突的厚薄亦有差异，新生儿时期极薄。

如果腹膜鞘状突闭合不良，则出现婴幼儿腹股沟疝及各种鞘膜积液，因为都与鞘状突异常有关，因此统称为鞘状突闭合不良更为妥当。关于积液类的疾病可以分为以下四型：睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液，为了让大家更好的区分这几种鞘膜积液，我们先了解一个结构——鞘状突。

        在胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2-3腰椎旁，以后逐渐下降，7-9个月时睾丸经腹股沟管下降至阴囊。同时附着于睾丸的腹膜也下移而形成“鞘状突”。出生前后鞘状突大部分闭合，仅睾丸部分形成一鞘膜囊，其紧贴睾丸表面的称为脏层，而靠近阴囊组织的称为壁层。正常时鞘膜囊仅有少量浆液，当鞘膜的分泌与吸收功能失去平衡，如分泌过多或吸收过少时则形成鞘膜积液。

《外科学》（第九版）  

不同类型的鞘膜积液（图片来源网络）

        根据鞘状突闭合部位的不同，便将鞘膜积液分为了四种类型，分别如下：

        ①睾丸鞘膜积液——鞘状突闭合正常：既然是睾丸鞘膜积液，那积液就是出现在睾丸周围的鞘膜腔内，也可以说积液位于阴囊内，并不向精索或腹股沟区延伸（图 1）。此时若积液量较多，其声像图特征表现为睾丸「背靠陆地、三面环海」，类似半岛。

图 1 示意图显示积液量较多时的睾丸鞘膜积液

 超声表现为：阴囊无痛性肿大，大量积液时睾丸附睾触诊不清。

睾丸鞘膜积液：积液三面包绕睾丸周围

       ②精索鞘膜积液——鞘状突两端闭合，中间未闭合：如果积液沿精索向腹股沟区延伸，那可能就成了另一种类型，即睾丸精索鞘膜积液，也就是婴儿型鞘膜积液（如图 2 所示）。该类型的整体表现类似「茶壶」。

图 2 示意图显示睾丸 - 精索鞘膜积液

        超声表现为：为腹股沟区或阴囊根部无痛性包块，触诊呈囊性感。

精索鞘膜积液：积液位于睾丸上方，呈规则的囊状无回声区

      ③睾丸精索鞘膜积液——鞘状突内环闭合、精索处及睾丸端未闭合：又称之为婴儿型鞘膜积液，积液与睾丸鞘膜腔相通，而与腹腔不相通。如果积液沿精索向腹股沟区延伸，那可能就成了另一种类型，即睾丸精索鞘膜积液，也就是婴儿型鞘膜积液（如图 2 所示）。该类型的整体表现类似「茶壶」。

图 2 示意图显示睾丸 - 精索鞘膜积液

       超声表现为：积液包绕睾丸并向腹股沟区延伸至精索部位，但未与腹腔沟通。

睾丸精索鞘膜积液：积液同时位于位于睾丸及精索鞘膜腔内，位于腹腔沟通

        ④交通性鞘膜积液——鞘状突完全未闭合：又称之为先天性鞘膜积液，以小儿多见，鞘膜囊内的积液经未闭合的鞘状突与腹腔相通。当有肠管或大网膜进入鞘膜囊时，则可呈称之为先天性腹股沟疝。在如果积液继续向上延伸进入腹腔，则就形成了交通性鞘膜积液（如图 3 所示）。该类型的积液量时多时少，也是其特征之一。

图 3 示意图显示交通性鞘膜积液

    超声表现：为站立位腹股沟区或阴囊包块，平卧位时包块缩小或消失。

交通性鞘膜积液合并斜疝：加大腹压时，可见鞘状突开放，腹压继续增大，可见有少许网膜突入（由于小儿配合差，图片留存不是很清晰）

精索鞘膜

如果积液发生于腹股沟区的精索周围的鞘膜腔内，就形成了精索鞘膜积液，也称精索囊肿（如图 4 所示）。那么，重点来了，精索鞘膜积液是不是只局限于腹股沟区呢？

图 4 示意图显示较小时的精索鞘膜积液

答案是否定的。如果精索鞘膜积液量过大，其所形成的囊肿可延伸进入阴囊内，并挤压睾丸，所以尽管超声检查发现阴囊内存在液性暗区，但其实并非睾丸鞘膜积液（如图 5 所示）。

图 5 示意图显示积液量较多时的精索鞘膜积液

睾丸鞘膜积液若积液量较大，无法经阴囊扪及睾丸；而精索鞘膜积液凸入阴囊内，由于睾丸受挤压而位于一角，触诊可及。