鞘膜积液的四种类型及超声表现...

2022
05/07

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腹膜鞘状突(Nuck管)未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液的病理基础。 

来源:超声技术与诊断、超声等

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编辑:小超人

腹膜鞘状突(Nuck管)未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液的病理基础。

胚胎第5周时睾丸始基起源于中肾,位于腹膜后第2~3腰椎旁。第8周时睾丸形成,第12周中肾退化,此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降,第28周时睾丸引带形成后,连接睾丸下极和阴囊之间随引带的牵拉及腹腔内压力的传递,睾丸亦随之下降,穿过腹股沟管的内环口、外环口到阴囊,在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起,称鞘状突。

正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜,随睾丸出外环口后,鞘状突亦被牵拉至阴囊内。当睾丸下降完全后,鞘状突均闭锁退化。如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液。

女孩腹般沟管中含有圆韧带,自子宫至大阴唇,在相当于男性胎儿睾丸下降时,亦有一腹膜鞘状突,称Nuck管;沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇,闭合情况同男孩。因年龄不同,鞘状突的厚薄亦有差异,新生儿时期极薄。

如果腹膜鞘状突闭合不良,则出现婴幼儿腹股沟疝及各种鞘膜积液,因为都与鞘状突异常有关,因此统称为鞘状突闭合不良更为妥当。关于积液类的疾病可以分为以下四型:睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液,为了让大家更好的区分这几种鞘膜积液,我们先了解一个结构——鞘状突。

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        在胚胎早期,睾丸位于腹膜后第2-3腰椎旁,以后逐渐下降,7-9个月时睾丸经腹股沟管下降至阴囊。同时附着于睾丸的腹膜也下移而形成“鞘状突”。出生前后鞘状突大部分闭合,仅睾丸部分形成一鞘膜囊,其紧贴睾丸表面的称为脏层,而靠近阴囊组织的称为壁层。正常时鞘膜囊仅有少量浆液,当鞘膜的分泌与吸收功能失去平衡,如分泌过多或吸收过少时则形成鞘膜积液。

《外科学》(第九版)  

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不同类型的鞘膜积液(图片来源网络)

        根据鞘状突闭合部位的不同,便将鞘膜积液分为了四种类型,分别如下:

        ①睾丸鞘膜积液——鞘状突闭合正常:既然是睾丸鞘膜积液,那积液就是出现在睾丸周围的鞘膜腔内,也可以说积液位于阴囊内,并不向精索或腹股沟区延伸(图 1)。此时若积液量较多,其声像图特征表现为睾丸「背靠陆地、三面环海」,类似半岛。

30141651879358409 图 1 示意图显示积液量较多时的睾丸鞘膜积液

 超声表现为:阴囊无痛性肿大,大量积液时睾丸附睾触诊不清。

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睾丸鞘膜积液:积液三面包绕睾丸周围

       ②精索鞘膜积液——鞘状突两端闭合,中间未闭合:如果积液沿精索向腹股沟区延伸,那可能就成了另一种类型,即睾丸精索鞘膜积液,也就是婴儿型鞘膜积液(如图 2 所示)。该类型的整体表现类似「茶壶」。

25951651879358858 图 2 示意图显示睾丸 - 精索鞘膜积液

        超声表现为:为腹股沟区或阴囊根部无痛性包块,触诊呈囊性感。

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精索鞘膜积液:积液位于睾丸上方,呈规则的囊状无回声区

      ③睾丸精索鞘膜积液——鞘状突内环闭合、精索处及睾丸端未闭合:又称之为婴儿型鞘膜积液,积液与睾丸鞘膜腔相通,而与腹腔不相通。如果积液沿精索向腹股沟区延伸,那可能就成了另一种类型,即睾丸精索鞘膜积液,也就是婴儿型鞘膜积液(如图 2 所示)。该类型的整体表现类似「茶壶」。

48321651879359174 图 2 示意图显示睾丸 - 精索鞘膜积液

       超声表现为:积液包绕睾丸并向腹股沟区延伸至精索部位,但未与腹腔沟通。

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睾丸精索鞘膜积液:积液同时位于位于睾丸及精索鞘膜腔内,位于腹腔沟通

        ④交通性鞘膜积液——鞘状突完全未闭合:又称之为先天性鞘膜积液,以小儿多见,鞘膜囊内的积液经未闭合的鞘状突与腹腔相通。当有肠管或大网膜进入鞘膜囊时,则可呈称之为先天性腹股沟疝。在如果积液继续向上延伸进入腹腔,则就形成了交通性鞘膜积液(如图 3 所示)。该类型的积液量时多时少,也是其特征之一。

75571651879359362 图 3 示意图显示交通性鞘膜积液

    超声表现:为站立位腹股沟区或阴囊包块,平卧位时包块缩小或消失。

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交通性鞘膜积液合并斜疝:加大腹压时,可见鞘状突开放,腹压继续增大,可见有少许网膜突入(由于小儿配合差,图片留存不是很清晰)

精索鞘膜

如果积液发生于腹股沟区的精索周围的鞘膜腔内,就形成了精索鞘膜积液,也称精索囊肿(如图 4 所示)。那么,重点来了,精索鞘膜积液是不是只局限于腹股沟区呢?

22221651879360620 图 4 示意图显示较小时的精索鞘膜积液

答案是否定的。如果精索鞘膜积液量过大,其所形成的囊肿可延伸进入阴囊内,并挤压睾丸,所以尽管超声检查发现阴囊内存在液性暗区,但其实并非睾丸鞘膜积液(如图 5 所示)。

66031651879360715 图 5 示意图显示积液量较多时的精索鞘膜积液

睾丸鞘膜积液若积液量较大,无法经阴囊扪及睾丸;而精索鞘膜积液凸入阴囊内,由于睾丸受挤压而位于一角,触诊可及。

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关键词:
积液,阴囊,睾丸,腹股沟,闭合

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