解析丨医保基金监管实践中“重复收费”和“分解收费”的区别

2022
05/07

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中国医疗保险
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浅析医保基金监管实践中“重复收费”和“分解收费”的区别

 

“重复收费”和“分解收费”是医保基金监管实际中较为常见的一般违法行为。因对“重复收费”和“分解收费”理解上的差异,在监管中常会发生将“重复收费”行为与“分解收费”行为混淆认定的情况。笔者经过与一线医保基金监管人员的探讨,结合医保基金监管实际,尝试浅析“重复收费”和“分解收费”两种行为的区别。

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一、两种违法行为易于混淆 

 “重复收费”和“分解收费”两种行为在具体表现形式上,都是将一个医疗服务项目按照多个项目进行收费的行为。因此,在医保基金监管实践中,此类违法行为的定性容易混淆。示例如下:

举例1:收取“甲状腺切除术”费用的同时,收取“喉返神经探查术”的费用。有人认为该行为是在收取“甲状腺切除术”的基础上,重复收取“喉返神经探查术”的费用,属于“重复收费”行为。也有人认为该行为是将“甲状腺切除术”分解为“甲状腺切除术”和“喉返神经探查术”两个项目进行收费,属于“分解收费”行为。

举例2:收取“睡眠呼吸监测”费用的同时,收取“心电监测”、“肌电图监测”、“血氧饱和度监测”等费用。有人认为该行为是在收取“睡眠呼吸监测”的基础上,重复收取“心电监测”、“肌电图监测”、“血氧饱和度监测”等费用,属于“重复收费”行为。也有人认为该行为是将“睡眠呼吸监测”分解为“睡眠呼吸监测”、“心电监测”、“肌电图监测”、“血氧饱和度监测”等项目进行收费,属于“分解收费”行为。

笔者认为,以上两种行为都属于“重复收费”行为。

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二、对两种违法行为的判断

笔者认为,医疗机构采取何种方式将一个包含多个步骤(过程)的医疗服务项目按照多个项目进行收费是判断“重复收费”和“分解收费”的重要依据,具体如下。

1.重复收费是指医疗服务提供方对某一诊疗项目反复多次收费的行为。一般表现形式为在已收取某诊疗项目费用的基础上,再单独收取该诊疗项目内涵或步骤已包含的相关项目的费用。

示例1:医疗机构收取“甲状腺切除术”费用的同时,收取“喉返神经探查术”的费用。

分析:按照《普通外科学》中“甲状腺切除术”的操作步骤,“喉返神经探查术”为“甲状腺切除术”的必经操作步骤。“甲状腺切除术”的喉返神经探查步骤与“喉返神经探查术”收费项目的内涵发生重叠,医院在收取“甲状腺切除术”费用的同时,单独再次收取“喉返神经探查术”,应属于重复收取“喉返神经探查术”费用的违法违规行为。

示例2:收取“睡眠呼吸监测”费用的同时,收取“心电监测”、“肌电图监测”、“血氧饱和度监测”等费用。

分析:根据相关医疗服务价格政策,“睡眠呼吸监测”的项目内涵为“含心电、脑电、肌电、眼动、呼吸监测和血氧饱和度测定”等内容。“睡眠呼吸监测”的项目内涵与“心电监测”、“肌电图监测”、“血氧饱和度监测”等项目发生重叠,医院在收取“睡眠呼吸监测”费用的同时,单独再次收取“心电监测”、“肌电图监测”、“血氧饱和度监测”等费用,应属于重复收取“心电监测”、“肌电图监测”、“血氧饱和度监测”等费用的违法违规行为。

2.分解收费是指医疗服务提供方讲一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。一般表现形式为在实施某一诊疗项目后,不收取该项目相对应的费用,而是将该项目内涵或步骤分解为若干项目进行收费。

示例1:医嘱或麻醉(手术)记录描述为“麻醉中监测”,不对应收取“麻醉中监测”费用,而是收取“心电监测”、“血氧饱和度”、“无创血压监测”等费用。

分析:根据相关医疗服务价格政策,“麻醉中监测”的项目内涵为“含心电图、脉搏、氧饱和度、心率变异分析、ST段分析、无创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳、氧浓度、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、呼气末麻醉药浓度、体温、肌松、脑电双谱指数”等内容。医院在开展“麻醉中监测”时,没有收取相对应项目的费用,而是将其项目内涵所包含内容分解为“心电监测”、“血氧饱和度”、“无创血压监测”等独立项目进行收费,应属于将“麻醉中监测”分解为“心电监测”、“血氧饱和度”、“无创血压监测”等项目并收费的违法违规行为。

示例2:医嘱或手术记录描述为“甲状腺癌扩大根治术”,不以“甲状腺癌扩大根治术”的项目收费,而是以“甲状腺癌切除术”、“颈淋巴结清扫术”等项目收费。

分析:根据相关医疗服务价格政策,“甲状腺癌扩大根治术”的项目内涵为 “含甲状腺癌切除、同侧淋巴结清扫、所累及颈其他结构切除”等内容。医院在开展“甲状腺癌扩大根治术”时,没有收取相应的费用,而是将其项目内涵所包含的内容分解为“甲状腺癌切除术”、“颈淋巴结清扫术”等独立项目进行收费,应属于将“甲状腺癌扩大根治术”分解为“甲状腺癌切除术”、“颈淋巴结清扫术”等项目并收费的违法违规行为。

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三、两种违法行为造成医保基金损失金额标准的界定

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条规定,定点医药机构有“重复收费”和“分解收费”行为,造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。在监管实践中,对两种违法行为造成的医保基金损失金额界定也应有所区别。“重复收费”应将重复收取的医疗服务项目费用作为界定造成医保基金损失的标准。“分解收费”则有两种情况,将某项目分解收取费用后,实际收取的总费用高于应收医疗服务项目费用的,应将两者之间的差额作为界定造成医保基金损失的标准;如实际收取的总费用等于或低于应收医疗服务项目费用的,未造成基金损失,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条,责令改正,并可以约谈有关负责人,拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

参考文献:

文中“重复收费”及“分解收费”的定义引用自《医疗保障基金使用监督管理条例释义》第十五条

文中示例引自四川省医疗保障局《医保基金使用违规医疗服务行为分类处置手册》

原标题:浅析医保基金监管实践中“重复收费”和“分解收费”的区别

作者 | 苏锐、陈秋菊、颜宁、曾燕

来源 | 乐山市医疗保障局 

编辑 | 符媚茹 买晓飞

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关键词:
收费,监测,收取,重复,费用

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