循环稳定，有“E”更佳——麻醉专题研讨会第六期会议成功举办

2022年4月29日，由恩华药业推出的循环稳定，有“E”更佳——麻醉专题研讨会在古麻今醉网平台上成功举办。会议紧紧围绕着围术期精准麻醉管理、麻醉药物的合理应用等展开讨论和交流，专家们分别提出了精彩的见解，线上网友讨论热烈，互动区观点纷呈，观看人次超12万余次。 

本次活动有幸邀请首都医科大学宣武医院王天龙教授、郑州大学第一附属医院杨建军教授担任大会主席，大连医科大学附属第一医院孙德峰教授、天津市中西医结合医院余剑波教授担任大会主持，北京大学医学部王春玲医师、山西医科大学第二医院刘臻医师、沧州市中心医院孙宗建医师进行授课。徐州医科大学附属医院王志萍教授、徐州市中心医院王立伟教授、山西白求恩医院王学仁教授、空军军医大学唐都医院高昌俊教授、哈尔滨医科大学附属第二医院张兵教授、火箭军特色医学中心王维教授参与直播讨论环节。

开场致辞

Opening Speech

王天龙 教授

本期会议主席

非常高兴与大家线上相聚，在疫情之下，线上学习活动越来越密集，此类活动对促进麻醉学术发展而言至关重要。循环稳定，有“E”更佳——麻醉专题研讨会是一个十分有益于麻醉科普的系列活动。

循环稳定是日常麻醉过程中，麻醉医生首先要面对的话题，需要每一个麻醉医生持续关注。循环稳定如今与围术期医学加速康复关系越来越紧密，应急调控、疼痛调控显得尤为重要。凡是危重病人，应急控制比较有效，循环波动少；年龄越大，疾病越危重，抗应激充分，循环活动越大。

循环维持方面讲究三大要素，心肌工作力、血管张力，血管内容量。如何做到围术期循环平衡的策略，需要方方面面监护。伴随有心力衰竭病史，房颤的病人，血流动力学很难完全解决疑难危重病人的问题，因此必须需要功能神经外科中的一些监测协助，在循环管理方面加以高度重视。随着危重病人增多，仅靠屏幕上的指标，很难识别早期循环管理不当造成的损伤。因此在循环管理方面要有方案，有管理目标，检验循环管理的指标等。

个人观点认为，我们要达到三个目标的一致化，第一，维持心脏本身的氧供平衡，第二个，维持全身氧供平衡，第三个，在全身氧供平衡下，确保脆弱脏器的氧供平衡。管控好三个平衡，就能达到循环管理的主要目标。

随着老龄化时代的到来，危重病人不断涌现，也是循环管理要挑战的更高难度，因此希望借助这样一个平台，推动我们国家围术期麻醉下的循环管理迈向新的台阶，希望大家能有所获，最后再次感谢会议的邀请。

孙德峰 教授

余剑波教授

本期会议主持

学术讲座

Academic Forum

王春玲医师：

《丙泊酚注射液与依托咪酯脂肪乳注射液的配伍稳定性研究》

理想全身麻醉应该提供一个快速的诱导、可预测的意识丧失、具有稳定的操作条件、最小的不良反应、精神运动功能快速恢复。目前没有任何一种麻醉药可以满足这些，因此在临床上常使用两种或者两种以上的麻醉药达到理想的效果。

因为丙泊酚和依托咪酯在体内代谢快，起效快，苏醒非常迅速，因此广泛应用于麻醉的诱导和维持。除此以外，丙泊酚可以显著的降低术后恶心呕吐发生率，抑制肌肉震颤。依托咪酯对循环系统以及呼吸系统更加稳定，同时它还具有减少注射疼痛，镇静强的作用，最值得关注的是依托咪酯的LD50/ED50最宽，更安心。丙泊酚用量比较多时会抑制呼吸，导致血压下降、心动过缓、注射痛。多项临床研究证明，两者结合可以达到一个更好麻醉效果，二者联合应用，有望在未来代替单独使用丙泊酚。但是二者联用的配伍稳定性需加以重视。

目前临床上常用的丙泊酚和依托咪酯均是脂肪乳注射液，乳剂是一个热力学不稳定的非均相分散体系，当储存环境以及乳剂成分改变，它就会变得不稳定。配伍不稳定，不仅不会达到理想治疗效果，还会产生严重的不良反应，因此十分有必要对联用制剂进行系统的配伍稳定性研究。我们对试售的依托咪酯乳状注射液，简称E，丙泊酚注射液简称为P，以及丙泊酚中产量脂肪乳注射液简称为PML，E分别与P\PML等体积混合制备成混合液，分别在冷藏、室温和体温条件下，以乳剂关键质量属性为指标，考察24h内物理稳定性和化学稳定性。

研究结果显示，三个混合乳剂的PH随着放置时间增加降低，无明显变化，渗透压无显著变化，离心均未观察到分层和破乳，没有大于5cm的乳滴，37度条件下，粒径略有增加，无明显变化，EPML制剂PDI SD较大，可能形成大乳滴，37度下可能聚集。混合制剂zeta电位绝对值均大于25mV，以上结果说明了丙泊酚和依托咪酯联合应用时，具有良好的物理稳定性。三个温度条件下，24小时之内，二者含量变化都非常小，因此混合制剂也具有良好的化学稳定性。EP以及EPML杂质Ⅱ、最大未知单杂、总杂均无明显变化。

从以上研究可得，混合制剂在冷藏、室温和体温条件下，均具有良好的物理和化学稳定性，最长可达到24小时。结果为二者临床联用安全性和合理性提供了药学研究的依据，同时配置完成的混合液，推荐放于四度保存。依托咪酯脂肪乳注射液更适合与丙泊酚中长链脂肪乳注射液联用。

孙宗建医师

《EP混合液用于麻醉临床感悟》

病史概要：

●患者∶男性，33岁，体重70kg，身高176cm

●主诉∶腹痛后发现肾占位2月，胸腔积液2周。

●现病史:两月前突发左上腹持续性剧痛，无腹泻、发热等不适，CT检查;双肾占位，左肾巨大，约40*30cm，右肾占位约2.2cm;胸部CT:左侧大量胸腔积液，左下肺膨胀不全，予以胸腔闭式引流术并行胸水细胞学检查，结果为阴性(4次)。

T36.6℃  P86次/min  R18次/min  BP131/82mmHg

●双肺呼吸音清，未闻及病理性杂音

●左上腹触及较大肿块，表面不光滑，伴压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿

●心功能正常，肺功能:轻度限制性通气功能障 

多学科会诊：

1、手术切除，明确性质；2、左肾肿物与周围组织分界不清，肿物巨大，术中暴露困难，出血风险大；3、围术期可能出现急性肾损伤；4、中-大量胸腔积液，继续引流胸水缓解症状。 

术前诊断:1、双肾占位，2、左侧胸腔积液

拟行手术:左肾根治性切除+右肾部分切除术

麻醉方案:静吸复合+双侧腹横平面阻滞麻醉

入室:患者08:00入室，开放外周静脉，至诱导前输注钠钾镁钙葡萄糖注射液约350ml，BP150/95mmHg，HR88次/分，SpO295%，右美0.5ug/kg泵注15min，盐酸戊乙奎醚0.5mg，局麻下行左桡动脉穿刺置管，监测ABP，局麻下行中心静脉穿刺置管并连接相应的监测仪器

诱导:顺阿曲库铵 15mg，舒芬太尼 35μg，依托咪酯20mg

通气模式:VT560ml RR 12bpm PEEP 5cmH₂O Ppeak 17cmH₂O

维持:BIS40~60，Sevo(0.7MAC)+EP混合液+Remi，手术开始前乌司他丁20万U

EP混合液麻醉优势：

依托咪酯扩张血管效应轻徽，可增加冠脉血流；丙泊酚使用总量减少，依托咪酯对循环影响轻微，互为稀释作用，浓度减半，注射速度减半，注射痛减轻。安全、有效，EP混合液肌颤发生率低。高危、高龄患者优势更突出。

术后转归：

抗感染、补液、止血、营养，术后病理:双肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤，术后第7天顺利出院，并得到了患者的赞赏。

刘臻医师

《全麻行腮腺切除术后发生谵妄一例》

男性，46岁，体重74Kg，行腮腺切除术。

患者一般情况良好，ASA分级为1级，无肢体运动异常以及其他疾病史，吸烟，很少饮酒。

患者入室后，开放左上肢静脉通道。诱导给予咪达唑仑2mg.舒芬太尼30ug，罗库溴胺50mg，依托咪酯20mg，术中采用静吸复合麻醉:七氟烷1%-1.5%，依托咪酯5-15ug/kg/min,瑞芬太尼0.1-0.15ug/kg/min术中血流动力学较为平稳，BIS:40-65。

手术历时85min，麻醉时长110min，停药后5min。拔管后患者严重躁动、胡言乱语、无法沟通，不能配合平躺，且存在伤害性动作。丙泊酚100mg后持续泵注20min后停药，出现相同症状，丙泊酚100mg后继续持续镇静15min后停药，谵妄状态明显改善，但配合度差。

送麻醉恢复室PACU继续观察。在PACU观察期间，患者答非所问，主诉难受(无具体位置)后描述为头痛，50min后病人基本可配合，后送回病房。术后4h随访，病人各生命体征平稳，患者对拔管后发生的事情毫无记忆。

是否是由于依托咪酯连续输注导致出现了术后的谵妄?导致术后谵妄发生的诱因如下： 

依托咪酯是否用于持续输注仍然存在争议。但是，国内外也有不少学者将依托咪酯持续输注用于麻醉维持，而且也并未明显增加不良事件发生率。通过一些文献表明术后谵妄与多种因素相关，不能归结于依托咪酯的持续输注。

术后总结：谵妄是外科术后常见并发症，多见于老年患者、大手术后。静脉麻醉可能在降低术后谵妄发生率方面优于吸入麻醉。区域阻滞用于术后镇痛可能比静脉镇痛更好地预防谵妄发生。大剂量的阿片类药物使用或镇痛不足都会增加谵妄风险。兴奋型谵妄多见于男性，并在口腔、耳鼻喉、生殖系统部位手术中更易出现。加强术中监测，全麻期间应避免麻醉过深或过浅，血压、血糖、体温大幅波动，高危患者可考虑在脑氧饱和度监测下维持循环。

术后回顾：未进行体温监测未行血气分析未行术后镇痛未追加舒芬太尼，没有任何高质量证据表明依托咪酯维持使用与术后谵妄发生增加有关，预防术后谵妄更多从纠正术前各项器官功能异常、营养状态、减少手术创伤和时间、加强围术期监测、完善镇痛、减少高危药物使用等。

专家研讨

Expert Discussion

余剑波教授：麻醉维持阶段配伍用药时考虑的问题有哪些？体外试验证实了EP混合液的稳定性和安全性，可以用于麻醉维持，EP混合用于麻醉维持可以为患者带来哪些获益？

王志萍教授：感谢三位医师为我们进行的精彩分享，受益良多，三位讲者分享了各自在临床中的麻醉，但过你们的工作，让我们感受到麻醉不仅是技术，更是心术、德术和艺术。临床中麻醉不是依靠一种药物就能实现，我们通过不同的药物、给药方法、先后次序、剂量、浓度等调控麻醉效果。实现好的药物配物，更安全在临床使用是大家都关心的问题，通过王春玲医师一系列试验的佐证，让我们更加安全放心地在临床上使用。也让我们感受到复合的扬长避短，孙医师的病例通过复合应用，实现了患者围术期血流动力学的平稳，病人手术结束的赞赏是对我们麻醉最好的认同。刘医师对于术后谵妄（更准确的说法是术后躁动）的讨论以及文献佐证，说明多种因素都有可能引起术后躁动。复合药物不能成为金标准，但是药物复合应用在麻醉中是一个亘古不变的话题，关键是我们如何通过镇静镇痛减轻伤害性应激，减少镇静镇痛的药物需求，两者复合应用不是纯粹的1+1，而是要让它1+1大于或者等于2。如果通过不同配比复合用药产生的结果，得到临床上推荐的配比意见，可能会对临床研究产生更好的推动作用。

王立伟教授：第三位讲者的病例术后发生了短暂的神经功能障碍，这很难归结原因，但是对于吸入麻醉药和依托咪酯合用发生脑功能障碍，可能需要更多的临床研究进行佐证。麻醉维持阶段配伍用药时考虑的问题有以下几个方面，达到理想麻醉效果，使用不同的麻醉方法和麻醉药物达到目的，复合用药需达到扬长避短的作用。对于血流动力学不稳定患者，诱导时可以减少丙泊酚用量，加入依托咪酯，比单独用药效果更好，对于一些适应症患者，混合使用药物确实能够给患者带来较好的获益。

王学仁教授：平衡麻醉用的是不同的麻醉药，运用它不同作用产生不同效果，达到镇静，镇痛，肌松。同时要减少每一种药的副作用，但是个人观点，麻醉上的复合用药，配伍用药应该有所区分。王医师把混合药物和药物作用在人体里面中产生的混合，很好地区分开来，临床应用药物在通道中混合都有可能产生沉淀。因此我们需要考虑EP混合的方式。

高昌俊教授：感谢每个人的讲课和发言，收获颇丰。麻醉诱导时候，除了准备好麻醉药物配伍，也应在麻醉药物起效时间达到以后再进行插管，避免插管时应激反应，血压波动。对刘医师讲到的术后躁动，原因有待商榷，躁动发生的危险因素非常多。另外请教一下王医师，实验用药来自国内还是来自国外？不同地域配伍上有无差别？临床上1：1配比有什么优缺点？能否生产EP合剂类药物直接使用？

张兵教授：王春林医师的研究比较全面的，这样系统性的研究，证明了混合液的稳定性，免除了很多顾虑。但是可能不太有实用价值，研究报告里面有一个就是4度更稳定的条件，一般而言，临床上用完之后会直接泵注，不会放回4度环境。以及和中长链结合的稳定性更好，那么此种稳定性是否会影响药效，还需要探究。此外，不同比例的混合形式是否同样稳定，采用不同乳化技术是否还能达到同样的稳定性，我也希望可以了解。刘医师的病例类型，我们以前做过类似研究，导致术后躁动术后谵妄的因素过多，因此无法断定。

王维教授：今天第一次了解到依托咪酯与中长链丙泊酚在一起会更加稳定，这对我们以后药物选择有很大的帮助。不同的比例产生的结果，确实值得研究。麻醉诱导后的低血压，跟很多变化都有关系，据我们自己观察，1:1混合并不能有效降低低血压，甚至比单纯的依托咪酯更明显增加麻醉后低血压的发生率，这提示我们要达到何种目的，更关注于循环，可能1:1的EP合剂并不合适，提高依托咪酯的比例，可能会达到一个更好的效果。但是应用依托咪酯剂量过大，也可能会存在例如谵妄，恶心呕吐的问题，需要我们提早考虑。我们也开展了一些研究，结果显示依托咪酯维持总计量不超过两毫克，长时间的应用可能对苏醒及苏醒质量影响不大。对一些危重患者，个人来讲不建议使用依托咪酯维持，长时间维持可能降低应激反应，对这些危重病人来讲是不利的。

大会总结

Summary

杨建军教授

本期会议主席

本次大会，大家就EP配伍用药方面进行了激烈的讨论，大家都很有经验，不管是优点还缺点，配伍等都言之有物，有些问题已经解决了，但是有些还需更多研究。依托咪酯和丙泊酚混合使用在临床上是值得探讨的，混合以后需要达到1+1≥2的效果，今天晚上也与大家一起学到了不少知识，以及用药思路，希望以后能够融会贯通，在临床上服务于患者，给他们带来更好的体验，再次感谢恩华公司提供的此次机会与各位嘉宾的参与。

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