【麻海新知】高氧和抗氧化剂在非心脏手术中对心肌损伤的保护作用

背景

   高氧（hyperoxia）和氧化应激（oxidative stress）可能与心肌损伤风险增加有关。作者假设，围术期吸入氧浓度（FiO2）为0.80比0.30会增加手术后前3天的心肌损伤程度，而抗氧化剂干预将比安慰剂减少心肌损伤的程度。研究结果发布于2020年3月的Anesthsiology杂志。

方法  

      采用2×2因素、随机、盲法、多中心试验，纳入年龄大于45岁、有心血管危险因素、接受重大非心脏手术的患者。析因随机将患者分配到两种  不同的  氧浓度干预  组中，时间从  插管时  到  术后2小时，以及抗氧化剂干预或匹配的安慰剂  处理也进行相应的随机分组  。抗氧化剂  干预  为静脉注射维生素C 3g和N-乙酰半胱氨酸100 mg/kg。  主要  研究目标  为  是术后前3天内用高敏肌钙蛋白曲线下面积来评估心肌损伤的程度。  

结果  

      研究从2018年4月到2020年1月随机调查了600例参与者，并分析了576例研究对象的主要研究结果。基线和术中特征在不同组之间没有差异。

   主要  研究  结果：  FiO  2  为80%组35 ng·d/L(19~58)；30%氧气组35 ng·d/L(17~56)；抗氧化剂组35 ng·d/L(19~54)；安慰剂组33 ng·d/L(18~57)。氧气组之间的中位数差异为1.5ng·d/L(95%CI，−2.5%~5.3%；P=0.202)；抗氧化剂组与安慰剂组之间的−中位数差异为0.5ng·d/L(95%CI，−4.5to3.0；P=0.228)。在576例研究对象中，9例在30d内死亡(1.6%；优势比，2.01.[95%CI，0.50%-8.1%]；  FiO  2    80%氧气组与  FiO  2    30%氧气组P=0.329；优势比0.79[95%CI，0.214-2.99]；抗氧化剂组与安慰剂组P=0.732)。

表1 597例手术病人随机接受80%和30%氧气、抗氧化剂或安慰剂的术中特点

图1 根据FiO2和抗氧化剂干预肌钙蛋白的主要结果和框图。(A) FiO2 80%组和FiO2 30%组的比较。(B)抗氧化剂和安慰剂的比较。数据是中位数[四分位数范围]。

表2 593例手术患者随机接受80%或30%的吸入氧浓度、抗氧化剂或安慰剂治疗的继发性和探索性结果

表3 593例手术患者随机接受80%和30%氧气、抗氧化剂或安慰剂治疗的不良和严重不良事件

结论

   围术期给予高吸氧浓度和抗氧化剂的干预并不能改变手术前3天内心肌损伤的程度。这也提示在大的非心脏手术中， 80%吸入氧浓度是安全的，维生素C和N-乙酰半胱氨酸对心血管并无更多益处。

麻海新知的述评

   在有心血管危险因素的患者中，在全麻下接受非心脏手术的患者中，术中和术后2 h接受0.80 FiO2和0.30 FiO2的患者心肌损伤发生率无显著差异。围术期联合应用维生素C和N-乙酰半胱氨酸也不影响心肌损伤程度。心肌梗死的发生率、严重不良事件和死亡率没有显著差异。  

术后高敏肌钙蛋白T升高大于65 ng/L与30天死亡率9.1%相关。据报道，非心脏手术后无心肌损伤的患者30天死亡率为0.6%，而有心肌损伤(有或无缺血症状)的患者30天死亡率在2.9%至8.5%之间。

本研究发现研究组的肌钙蛋白中位数(AUC)相对较低，中位数为35 ng·day/L，峰值肌钙蛋白的中位数为16 ng/L。尽管如此，23%的患者符合非心脏手术后的心肌损伤标准，但两组心肌损伤的发生率相似。

在年轻、健康的个体中，FiO2为1.00会减少心输出量，并使冠脉血流量减少29%。高氧血症对围术期冠脉血流量影响的临床意义很少被研究。

在围术期医学中没有正式的共识，即高浓度的氧气会导致心血管损害，但急诊医学和危重症医学中的系统评价和指南指出，过度的氧疗会增加死亡率，应该避免。这部分是基于对急性心肌梗死患者的试验，该试验发现，给予非低氧血症患者补充氧气与6个月时较大的心肌梗死面积和肌钙蛋白中位AUC 15%的差异有关。一项更大的临床试验发现，在非缺氧性急性冠脉综合征患者中，通过面罩补充6L流量的氧气与吸入环境空气相比，死亡率没有显著差异。世界卫生组织建议在插管患者中使用0.80 FiO2以减少手术部位感染；然而，明显的有益效果仅在气管内插管患者组中可测到(相对风险为0.80[95%CI，0.64-0.99])。在本试验中，80%氧气组和30%氧气组30天内手术伤口−相关并发症和严重手术部位感染的数量相似。

抗氧化剂治疗常用于冠状动脉疾病、卒中、外周血管疾病、高血压和心力衰竭。这主要是因为抗氧化剂对动脉粥样硬化的影响。一项研究发现，维生素C通过在吸入100%氧气时消除左前降支的血管收缩而立即产生效果。维生素C将经皮冠状动脉介入治疗后的心肌损伤从18%减少到11%，尽管本研究试验中的患者接受了类似剂量的维生素C，但冠状动脉介入治疗比非心脏手术可能导致更大的心肌供需不匹配。最近的一项系统回顾表明，接受抗氧化剂治疗的围术期患者死亡率降低了26%，但被评为低质量证据。在本研究的试验中，维生素C和N-乙酰半胱氨酸没有带来显著的好处，但本研究不能否认在既往研究中心肌梗死患者中发现的减少临床相关的心肌损伤的效果，因为估计的中位数差异的95%可信区间很广：从−3.0 ng·day/L到29 ng·day/L。肾脏也容易受到氧化应激的影响，尤其是N-乙酰半胱氨酸。已经就其降低急性肾损伤风险的可能性进行了研究。本研究的试验中，抗氧化剂组没有急性肾损伤病例，安慰剂组只有3例。

这项随机盲法临床试验发现，在有心脏危险因素的患者中，围术期应用0.80 FiO2与0.30 FiO2相比，以及抗氧化剂与安慰剂相比，心肌损伤程度没有统计学或临床上的显著差异。

编译：朱姿羽

述评：杨涛

原文：  Oh CS, Park HJ, Piao L, Sohn KM, Koh SE, Hwang DY, Kim SH. Expression Profiles of Immune Cells after Propofol or Sevoflurane Anesthesia for Colorectal Cancer Surgery: A Prospective Double-blind Randomized Trial.  Anesthesiology. 2022 Mar 1;  136(3):448-458. doi: 10.1097/ALN.0000000000004119.  

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