中风的病人做介入手术，如何麻醉才对大脑好？

『经动脉取栓术』是大脑前循环血管闭塞所致脑卒中的标准疗法，手术选择清醒镇静还是全身麻醉，哪一种方法对神经系统更为友好呢？

研究发现清醒镇静下接受取栓术的患者，在 90天的时候独立能力更好，在24小时卒中评分较低，然而事实上研究并未重点关注麻醉方案和术中血流动力学控制。

『Anesthesiology』近期online的文献，进一步研究了在脑卒中患者行血管内取栓术时，进行血流动力学控制的情况下，比较了清醒镇静和全身麻醉对术后脑功能的影响，一起来看看结果吧！

这是一项前瞻性、多中心、单盲、随机对照试验，患者接受标准化全身麻醉或标准化清醒镇静，两组血压按照标准进行调控。纳入标准为18 岁以上的患者，并签署知情同意书。

排除标准如下

• 在纳入研究之前已经插管和机械通气的患者；

• 与缺血性卒中相关的脑出血；

• 禁止清醒镇静（例如，格拉斯哥评分低于8分；无法在术中保持静止的躁动患者；吞咽障碍）或使用琥珀胆碱（例如，高钾血症，体重指数大于 35kg/m2）；

• 对任何麻醉药过敏、不受控制的低血压或危及生命的合并症；

• 无法行走；

• 脑卒中病史；

• 怀孕或哺乳期。

麻醉方案 

『全麻组』先静注依托咪酯（0.25-0.4mg/kg），然后靶控输注异丙酚（4 μg/ml）、瑞芬太尼（0.5-4ng/ml）、琥珀胆碱（1mg/kg）。根据需要追加肌松药。

『清醒镇静组』患者接受靶控输注瑞芬太尼（2ng/ml）和局部使用利多卡因 10mg/ml（最大剂量10ml）。

手术期间血压控制在推荐范围内（可静脉注射去甲肾上腺素，浓度250 μg/ml），即收缩压在 140-185 mmHg，舒张压低于110 mmHg。平均血压下降不超过25%。术后血压目标为收缩压低于180 mmHg，舒张压低于110 mmHg，平均动脉血压高于65 mmHg。使用无创监测术中血压。

主要结局指标    

术后2-6个月通过改良Rankin评分评估神经系统状态，治疗有效为改良Rankin≤2分。另外根据美国国立卫生研究院卒中评分（≤14 或＞14）以及是否给予静脉溶栓来评估治疗效果。

次要结局指标

• 从到达卒中中心到血管穿刺的时间；

• 血管内治疗技术性失败发生率（定义为动脉穿刺或导管置入失败）；

• 再灌注结果评估；

• 第1天和第7天美国国立卫生研究院卒中量表评分；

• 手术过程中的并发症（夹层、动脉破裂、其他部位的血栓）；

• 血管内治疗后3个月的死亡率；

• 手术过程中和手术后最初 24 小时发生低血压或高血压事件的次数（低血压定义为收缩压＜140 mmHg 或降低平均动脉血压≥40%；

• 高血压定义为收缩压＞185 mmHg 或舒张压＞110 mmHg）；

• 使用去甲肾上腺素的患者人数；

• 由清醒镇静改为全身麻醉的人数。

结果     

最终341名患者中有129名（38%）预后良好，改良Rankin评分≤2分：清醒镇静组63名（36%），全身麻醉组 66名（40%），两组无统计学差异（P = 0.474，下图所示 )。

全身麻醉组患者术中低血压或高血压发生次数较多，而两组累积持续时间无差异（P = 0.079）。

全身麻醉组从发病到进行穿刺耗时更长（19min vs 9min)，而两组从发病到血管再通（一种改良的脑梗死治疗评分）的耗时无明显差异。

全身麻醉组再通的成功率更高（144/169[85%] vs 131/174 [75%]；P = 0.021），两组颅内出血的发生率相似。

次要结局 

全麻组患者术中低血压和高血压发生次数较多，血管活性药物使用更多（下表所示），但两组低血压累积持续时间相似。

全身麻醉组从卒中到血管穿刺的时间更长。两组从发病到再通的时间相似。再通（一种改良的脑梗死治疗评分为2b至3分）在全身麻醉组中更常见（下表所示）。

两组穿刺置管技术性失败率很低，但有显著差异：清醒镇静组为13/176 （7.3%），全身麻醉组4/ 169 （2.3%）（P = 0.044）。两组有症状的颅内出血发生率相似（下表所示）。

从这篇研究结果可以看出，脑卒中患者行血管内取栓术，选择清醒镇静或全身麻醉术后3个月的治疗效果相似。因此在考虑患者术后脑功能恢复情况时，麻醉医生可选择其中任何一种方法。

此外清醒镇静组患者技术性失败次数更多，而全身麻醉组低血压和高血压发生次数更多，虽这些差异并不影响最终结局，但在临床实践中也需要考虑进去。

所以，再遇到此类手术时，这两组麻醉方法你做到心中有数了吗？

参考文献

[1] Axelle Maurice，François Eugène，Thomas Ronzière，et al. General Anesthesia versus Sedation, Both with Hemodynamic Control, during Intraarterial Treatment for Stroke: The GASS Randomized Trial[J]. Anesthesiology, 2022, 136:56-76.

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