今日之中国,医者正盛放!

2022
05/06

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临床肝胆病杂志
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当代医者,应广泛阅读文献、积累知识、灵学活用、勇于实践。

检不出病毒也要治疗的人群

在2019版《中国慢性乙型肝炎防治指南》中,关于抗病毒治疗的适应证总体放宽,特别是对于基础肝病较重或一些特殊患者,更是降低了抗病毒治疗的门槛,比如乙型肝炎病毒(HBV)相关失代偿期肝硬化、肝衰竭、肝细胞癌(HCC)、肝移植、应用免疫抑制剂患者,即使HBV DNA呈阴性,也建议立即NAs治疗。

需要抗病毒治疗的原因有以下几点:

▪血液中检测不到HBV DNA,不代表血液中不存在HBV,可能是现有的检测手段不够灵敏;

▪即使血液中检测不到乙肝病毒,病毒依旧存在于肝组织中,cccDNA作为HBV贮存库可以长期存在于肝细胞核中;

▪部分患者基础肝病重,比如肝硬化失代偿、肝衰竭,免疫功能差,很难靠自身的免疫功能清除病毒以减轻病毒引起的肝损伤;

▪部分患者由于肝移植或合并其他疾病需要应用免疫抑制剂治疗,出现HBV再激活的风险较大。当病毒本身或免疫系统的任一方出现改变,均可破坏病毒复制与宿主免疫控制之间的平衡而发生HBV再激活。在HBV相关失代偿期肝硬化、肝衰竭、HCC等患者中,如果出现乙肝病毒再激活,会导致疾病进一步加重,甚至死亡。因此,为了预防HBV再激活及其导致的严重后果,这部分患者即使HBV DNA呈阴性,也需要积极进行抗病毒治疗。

深入剖析

乙肝相关肝移植后

抗病毒治疗的根源所在

乙肝相关肝移植后,仍面临HBV再激活/感染的风险,所以抗病毒治疗依然不可忽视。

HBV再激活/感染的因素,主要有以下几点:

▪受者体内残余病毒导致HBV再感染--患者感染的靶器官主要是肝脏,然而,HBV除了感染肝细胞外,同样可能感染其他脏器,比如肾脏,所以除了肝脏之外,还需要考虑是否还有其他HBV贮存库的存在,导致新移植的肝脏快速发生HBV感染;

▪供肝携带HBV病毒;

▪输血或血液制品存在病毒污染;

▪术后与感染人群接触导致HBV再次感染;

▪术后应用免疫抑制剂增加HBV再感染的风险。

激情展现

检不出病毒

但依旧行抗病毒治疗的临床获益

▪对于HBV相关失代偿期肝硬化、肝衰竭患者,积极有效的抗病毒治疗,可以减轻肝细胞的坏死、控制疾病进展、延长生存时间、改善患者的生活质量。

▪对于HBV-HCC患者,抗病毒治疗是针对病因的有效治疗,应贯穿HCC治疗的全过程。慢性乙型肝炎(CHB)患者抗病毒治疗可以预防或减少HCC的发生;已经患有HCC的患者抗病毒治疗不仅能够抑制病毒复制,改善肝功能,还可减少因抗肿瘤治疗导致的HBV再激活,降低终末期肝病事件的发生。

▪对于HBV相关肝移植患者,进行长期的抗病毒治疗,有助于降低移植术后乙肝复发率,提高受者长期生存率。

总之,治疗人群进一步扩大,使更多的患者能够更早的接受治疗,更有利于控制疾病进展,延长总生存期,有助于更快、更早实现世卫组织提出的2030年消除病毒性肝炎危害的目标。

条分缕析

制定抗病毒治疗方案时的注意事项

启动抗病毒治疗需要选择强效、低耐药、安全性好的抗病毒药物。在当前各指南一致推荐的三个一线药物:恩替卡韦(ETV)、替诺福韦(TDF)、丙酚替诺福韦(TAF)中,TAF具有更好的骨肾安全性。

灵魂思考

检不出病毒也要治疗的人群

能否停药 何时停药

▪HBV相关失代偿期肝硬化、肝衰竭、HCC、肝移植患者,抗病毒治疗需要长期进行,甚至即使表面抗原转阴,可能也无法停药,所以对这部分患者而言,不建议停药。在此过程中,需要临床医生向患者明确的是,不只抗病毒药物不能停,定期复查也非常重要,以便及时评估疗效与安全性。

▪对于表面抗原阳性、HBV DNA阴性(通常指小三阳患者),因临时使用抗病毒药物预防乙肝病毒再激活的部分CHB患者,并非绝对不能停药,但具体停药时间尚未统一。如短时间使用免疫抑制剂,停止放疗化疗之后至少需要观察半年,HBV DNA仍然阴性可以尝试停药,但需要密切观察。对于淋巴瘤患者,如果使用B细胞单克隆抗体比如利妥昔单抗(美罗华),免疫功能恢复缓慢,停药需格外谨慎。

总之,上述人群,加之高龄、体质弱等种种因素,停药依然存在风险,在药品得以普及、价格相对低廉、疗效安全性均有保证的今天,坚持用药+严密监测可获得持久获益,无须一味追求停药。

高瞻远瞩

指南未推荐的抗病毒治疗人群

当代医者的现实考量

▪非活动性HBsAg携带者,基于中国人群感染特点,仍然需要治疗,而且有研究显示,此类群体中部分患者也可实现临床治愈。

▪处于免疫耐受期的孕产妇(大三阳,病毒载量高,肝功正常),在妊娠中晚期行抗病毒治疗进行母婴阻断,成功率高,产后也可以停药。但研究发现,有部分产妇会在产后出现转氨酶升高,在排除脂肪肝、饮酒、药物因素后,考虑为产后免疫功能激活,可按照慢性乙型肝炎的管理方案进行抗病毒治疗。

畅所欲言

慢乙肝诊疗领域的人文关怀

在医患交流的过程中,医者需要了解患者对疾病的认知程度和诉求,使患者明确抗病毒治疗不仅需要长期进行,还要规律服药、定期监测,并根据患者的实际情况,判断患者是否适宜追求临床治愈,分阶段制定合理的治疗目标和个体化的治疗方案。

深情寄语

青年医者 学以致用 勿忘初心

一名优秀的医者,需要责任心、耐心、不断学习。按指南看病不会成为一个庸医,但不会成为一个名医。指南确实需要遵循,但如果只知遵循,不去思考,个人的成长会十分受限。

当代医者,应广泛阅读文献、积累知识、灵学活用、勇于实践。

当代医者,应秉着对患者负责的态度,把爱与责任融入到对患者的管理中,用心创造感动,用爱传递真情,勿忘初心,方得始终。

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关键词:
治疗,患者,抗病毒,HBV,需要

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