宫颈长度与宫颈机能不全...

来源： 上海市第一妇婴保健院 

作者：刘铭

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编辑：女超人

宫颈机能不全是一个不太准确的临床诊断，缺乏诊断金标准。如何评估宫颈机能是临床一大难题，虽然无法单纯凭借宫颈长度或漏斗形态来判断宫颈机能不全，但超声下的宫颈形态有助于预测早产，有助于帮助我们理解宫颈机能不全。因此，临床上针对流产/早产高危人群，我们应用最广泛的仍然是超声！

1. 超声下的宫颈

超声下的宫颈形态分为四种，主要根据宫颈内口漏斗的形态来分类，包括T、Y、V及U型（图1. 示意图）。T型是正常形态，此时宫颈常常成弧形，内口未开，漏斗未形成。随着宫颈容受，宫颈越来越短，当内口开大≥5mm，即认为漏斗形成。当漏斗形态从Y形进展为U型，流产/早产的几率也随着增加。当然，很多宫颈变化我们很难一一捕捉到。

图1.宫颈漏斗形成示意图T形，Y形，V形和U型 （摘自2014年UpToDate）

看图说话，考一考大家，下面这个宫颈超声图像属于哪一种？

2. 哪种测量方法更准确：阴超，腹超，会阴超声？

研究表明，阴超（经阴道超声，TVU）评估宫颈形态最可靠，可重复性最高，国内外的指南，包括中华医学会的权威指南和我们的教材也专门对宫颈长度测量进行了明确规定-阴超。相比之下，由于腹超可重复性差和不准确性而不建议指导临床处理；会阴超声存在的问题同样是可重复性差，且操作困难。因此，建议阴超测量宫颈长度，测量方法见图2。在英国胎儿基金会（Fetal Medicine Foundation，FMF）网站上有专门的培训，可以取得国际认证。我们的孕妇们无需去学习如何测量，你们只要知道阴超更准确，测量时排空膀胱即可。如果当地检查医院还没有开展阴超测量宫颈长度，则参照腹超。有经验的超声医生经腹超测量的宫颈长度也可以比较准确。

图2. 超声测量宫颈 （摘自2014年UpToDate）

3. 不同孕周宫颈长度的正常值？

不同时期宫颈长度不同，非孕期和孕期的宫颈长度也不同，由于目前证据认为非孕期的宫颈长度不能预测以后的宫颈机能不全，故往往孕后开始监测。最早可以在孕10-13周评估宫颈情况，一般情况下，孕14-28周宫颈长度相对固定，可重复性好，故很多研究对14-18周，甚至更小范围内例如18-24周，宫颈长度到底多少才算正常进行了分析。新英格兰杂志报道，14-28周宫颈长度第10和90百分位数分别为25mm和45mm，第5百分位数为20mm。28周之后，宫颈逐渐缩短是正常现象，32周之后宫颈长度平均30mm。宫颈长度不受产次、种族及孕妇身高影响。临床上，我们常常以小于25mm界定宫颈过短。国际上往往建议的宫颈过短的定义为，16-28周经阴道超声测量的宫颈长度有早产史者<25mm，没有早产史者定义为≤20mm者。

4. 如何随访宫颈长度？

困扰我们孕妇另外一个问题时，该隔多长时间监测一次宫颈。美国UpToDate指南根据不同情况，界定了不同的随访孕周。

无孕中期流产/早产史者，18-24周筛查宫颈长度

有孕中期流产/早产史者，14-16周开始监测宫颈长度

很多情况下，临床医生根据宫颈形态决定处理，包括宫颈长度，形态，漏斗形态，漏斗宽度及长度。但一切一切的前提，在于测量要准确！能否使用超声评估宫颈机能，包括宫颈弹性？松弛度？尚在进一步研究中......

1. Vincenzo Berghella, et al. Second trimester evaluation of cervical length for prediction of spontaneous preterm birth. UpToDate. Feb 17, 2015.

2. Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007; 357:462.

3. 杨慧霞, 胡娅莉, 段涛等. 中华医学会，早产的临床诊断与治疗指南（2014）．