心脏手术手术室外麻醉的最新进展

2022
05/06

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米勒之声
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麻醉医生要准备好在不熟悉的非手术室环境中处理复杂的、潜在的危重病人。本文总结当前CCL麻醉的概念及挑战。

越来越多的诊断和治疗干预正在远离手术室的环境中进行,特别是在心脏导管室 (CCL)。尽管其中一些手术可以由训练有素的非麻醉人员在轻度至中度镇静下完成,但大多数需要这些干预的患者通常患有复杂的心脏病、多种和/或严重的合并症,需要麻醉医生参与其中为这些手术提供镇静(监护麻醉– MAC)或全身麻醉。远离手术室的位置对麻醉医生的麻醉管理和实践提出了挑战。重要的是,麻醉医生要准备好在不熟悉的非手术室环境中处理复杂的、潜在的危重病人。本文总结当前CCL麻醉的概念及挑战。

心脏导管室的麻醉环境

CCL 的物理环境是为了满足介入心脏医生的需要而设计的,其尺寸和地形通常不是为提供麻醉而设计的。这些地方可能缺乏专用的监护仪、麻醉机、药物或净化系统。CCL 的离手术室较远可能难以及时获得帮助和额外的设备。因此,旨在提供复杂心脏服务的CCL 应提供麻醉医师在管理复杂心脏病患者时通常需要的必要设备和药物。此外,麻醉设备的放置可能存在困难。由于透视臂的存在,接触患者可能会受到限制。由于这些原因,需要延长通气回路和静脉/压力管线以适应患者周围空间的不足。必须特别小心,以防止不断移动的透视臂意外移动气道装置、压力线或输液管。随着手术复杂性的增加,已经开发出将先进成像能力与功能齐全的手术室相结合的杂交手术室,以将介入心脏病学技术与心脏手术技术相结合。但是,如果 CCL 位于与手术室分开的位置,则在出现并发症或未能成功完成心脏介入治疗时,制定将患者从 CCL 紧急转移到手术室的流程至关重要。

辐射暴露

CCL 中的许多手术都需要使用透视检查,辐射暴露对 CCL 工作的每个人来说都是潜在的职业危害。所有辐射剂量都应“尽可能低”。麻醉医生的辐射暴露有三个变量的函数:辐射暴露的总持续时间、辐射暴露屏障的使用以及与辐射暴露源的距离。辐射暴露的总持续时间基本上由手术中的心脏病医生控制,麻醉医生应尽量使用铅围裙、甲状腺防护罩、铅眼镜和铅防护罩,并远离辐射源。

沟通

患者的术前评估应由心脏病专家、心血管外科医生、重症监护医生和麻醉医生组成的多学科团队(心脏团队模型)进行,以对非心脏合并症进行全面的术前评估,确定手术目标,规划失败手术的管理和术后处置。麻醉医生最好从透视屏幕上跟踪手术的进展,这对于大多数麻醉师来说可能比较难,因为其对透视屏手术过程并不熟悉,因此心脏病专家和麻醉师之间的沟通对于获得最佳患者麻醉和安全非常重要。

经导管的瓣膜修复与置换术

经导管治疗瓣膜性心脏病的概念于 2000 年代初被引入,最初是为治疗主动脉瓣狭窄和肺动脉瓣病变而开发的。目前这些经导管治疗方法已经扩展到二尖瓣关闭不全的治疗。

TAVI

主动脉瓣狭窄是老年患者常见的心脏瓣膜疾病。自 2002 年由 Cribier 等人完成首例经导管主动脉瓣植入术(TAVI)以来,TAVI 手术的数量在全球范围内逐渐增加。与外科主动脉瓣置换术 (SAVR) 相比,接受 TAVI 的高手术风险主动脉瓣狭窄患者的临床结果较好,并且在中等风险手术患者中也显示了 TAVI 的非劣效性,与 SAVR 相比,TAVI 术后 5 年的死亡或致残性卒中发生率两者之间没有显著差异。麻醉方法的选择取决于术前对患者合并症的评估以及手术计划。使用经心尖或经锁骨下途径的 TAVI 通常首选全身麻醉,但经股动脉 TAVI的麻醉方式选择仍有争议,并且取决于手术地点和团队的经验。随着用于瓣膜置入具有更小和更低剖面护套尺寸的不太复杂的装置的开发,MAC越来越受欢迎。

全身麻醉可确保患者不动,并允许控制患者的呼吸以促进瓣膜置入。全身麻醉还允许通过术中经食道超声心动图 (TEE) 进行连续监测。然而,经胸超声心动图可用于经股 TAVI,因此无需为了使用 TEE而全身麻醉。最近的一项荟萃 分析显示,MAC的 30 天死亡率较低,对正性肌力药或血管加压药的需求减少,ICU 和住院时间较短,以及手术和透视时间较短。在手术成功率、瓣周漏以及需要永久性起搏器植入的传导异常方面没有观察到差异。MAC 还可以降低 TAVI 后谵妄的风险。在清醒镇静的药物选择方面,目前使用的镇静药物较多。仅丙泊酚与丙泊酚和右美托咪定用于清醒镇静的比较发现,特定药物与围手术期结局或全身麻醉转化率之间没有关联。 术中监测应包括有创血压和中心静脉通路,以提供血管活性药物通路和置入临时起搏器。放置静脉鞘后给予肝素以维持超过 250 秒的活化凝血时间 (ACT)。 快速心室起搏 (RVP) 在 TAVI 期间通常需要起搏通路。 在 RVP 期间,患者的心率增加至 160-200/min,以降低左心室(LV)的输出,促进球囊瓣膜成形术,以及人工瓣膜的定位和释放。 RVP 会引起血流动力学的剧烈波动,麻醉医生必须准备好在 RVP 停止后通过使用血管加压药和正性肌力药来维持心脏灌注。 心律失常应使用抗心律失常药或除颤治疗。 如果自主心律没有恢复,必须继续起搏。 手术后,评估神经功能很重要,因为升主动脉或主动脉瓣环内的钙化斑块栓塞可能导致围手术期脑卒中和其他器官系统缺血性损伤。

二尖瓣手术

经导管二尖瓣手术治疗可分为经导管二尖瓣修复和经导管二尖瓣置换治疗。经导管二尖瓣修复技术分为

(1) 瓣叶修复:瓣叶修复模仿外科 Alfieri 缝合,将一个夹子放置在二尖瓣相应前叶和后叶的自由边缘之间,创建一个双孔二尖瓣。MitraClip (Abbot Vascular Inc., Menlo Park, California, USA) 是最常用的系统,最初于 2013 年获得美国食品和药物管理局 (FDA) 的批准,用于患有明显的原发性或退行性二尖瓣关闭不全和心力衰竭症状并且其二尖瓣手术的风险较高的患者。二尖瓣的超声心动图分析对于术前计划和鉴别是至关重要的。确定 MitraClip 手术适用性的超声心动图特征见表 1。该设备通过股静脉到达右心房,并通过经房间隔穿刺进入左心房并到达其在二尖瓣前叶和后叶之间的位置。最近的两项随机临床试验评估了经皮二尖瓣修复术与药物治疗对主要诊断为左室功能不全二尖瓣关闭不全的患者的影响发现,与单纯药物治疗相比具有潜在临床益处。MITRA-FR试验未发现两组间 1 年死亡率或意外住院率有显著差异,但 COAPT 试验发现与仅接受药物治疗的组相比,经导管二尖瓣修复组的住院率较低,2年内心力衰竭和全因死亡率更低。结果表明,所有其他药物治疗失败的至少中度至重度二尖瓣关闭不全的患者可能会受益于经导管二尖瓣修复术。随后,在2019 年 MitraClip 被 FDA 批准用于治疗尽管采用了最佳的药物治疗的继发性或功能性二尖瓣关闭不全的患者。

(2) 腱索修复:目前正在研究的腱索修复装置是经心尖输送的,用于将乳头肌中的缝合线锚定到脱垂的二尖瓣小叶上。它主要应用于外科手术。

(3) 瓣环成形术装置:瓣环成形术装置仍在研究中,并模拟了外科瓣环成形带。对开发瓣环成形术装置的兴趣源于外科数据,即对于原发性二尖瓣关闭不全的手术患者,在边缘对边缘二尖瓣修复术中缺乏瓣环成形术是导致二尖瓣修复相对早期失败的最重要风险因素之一。这是因为二尖瓣环后部的纤维支撑较少,因此更容易变形和扩张。

表1 适合MitraClip超声心动图特征

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EdwardsSAPIEN 3 经导管瓣膜(EdwardsLifesciences, Irvine, California, USA)于 2017 年获得 FDA 批准,被用于生物瓣功能衰退的高危手术患者的二尖瓣。

经导管二尖瓣手术患者的术前评估和管理应与外科二尖瓣手术相同。这包括计算机断层扫描和二尖瓣的 TEE 成像以描绘解剖结构、术前冠状动脉造影以确定是否需要冠状动脉血运重建,以及标准的实验室检查。这些手术通常在全身麻醉下进行,并采用精确的 TEE 引导。TEE 用于引导经间隔或经心尖通路,以及在手术后评估二尖瓣和 LV 功能。胸部硬膜外镇痛或椎旁神经阻滞也可用作经开胸切口或经心尖入路全身麻醉的辅助手段。经导管二尖瓣手术的术中监测应等同于外科二尖瓣手术。另外需给予肝素以维持 ACT 超过 300 秒,以降低血栓形成的风险。手术后,患者通常会拔管,由于这些患者的高风险特征,通常在 ICU 进行术后监测。出血是最常见的并发症。静脉鞘的置入可能导致空气栓塞。 导丝放置或心脏操作也可能引发恶性心律失常。由于天然二尖瓣前叶移位进入 LVOT,在二尖瓣位置展开新瓣膜也会导致固定LV 流出道 (LVOT) 阻塞。 其他需要紧急手术干预的并发症包括:由于周围结构的意外穿孔导致的心包填塞、装置卡在瓣膜下装置中、急性腱索断裂和装置栓塞。

瓣周漏封堵

瓣周漏 (PVL) 是一种潜在的严重并发症,继发于 6-15% 的人工瓣膜置换术和瓣环成形术。轻度 PVL 患者通常无症状;然而,随着反流程度变得更严重,患者可能会因慢性压力/容量超负荷而发展为充血性心力衰竭,或由于通过缺损处的湍流增加红细胞碎裂而导致溶血性贫血。瓣周漏封堵可以在局部麻醉下进行镇静; 然而,二尖瓣 PVL 通常需要TEE 引导术中成像,因此需要全身麻醉。

成人先天性心脏病手术

儿科心脏手术的进步使大多数患有先天性心脏病的儿童能够成年并活得更长,尽管这只是部分纠正。患有先天性心脏病的成年人(患有先天性心脏病 – GUCHD)的人数正在迅速增加,目前已超过儿科患者的人数。其中许多患者通常需要长期监测、重复手术或心导管手术,并且可能难以治疗,因此应在能够集中资源、资金和专业经验的专业中心进行治疗。

表 2 和表 3 总结了 GUCHD 成人所经历的治疗手术,以及需要紧急转移到手术室的常见并发症。

表2先天性心脏病患者在心导管手术室进行的常见手术

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表3成人先天性心脏病经皮手术的需要紧急转移到手术室的常见并发症

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GUCHD通常与多器官功能障碍有关,因此了解麻醉引起的生理变化以及每个 GUCHD 患者血液循环异常的后果非常重要。此外,房性和室性心律失常在 GUCHD 中很常见,它们是潜在先天性缺陷的主要结果或先前手术修复的结果。GUCHD 中出现新的心律失常通常表明患者已发展为充血性心力衰竭,缺乏干预将导致未来 2 年内预后不佳。这些心律失常的药物治疗可能不成功,因此这些患者中有许多接受心律失常消融和装置植入术。具有特殊风险的 GUCHD 患者是那些出现心内分流和紫绀的患者。在肺到全身分流中,必须注意避免无意注入气泡,因为存在全身空气栓塞的风险。避免肺血管阻力增加或全身血管阻力降低也很重要,因为这会增加右向左分流,加重紫绀并导致血流动力学不稳定。在这种情况下,动脉 CO2 的直接测量将比呼气末 CO2 监测更准确,因为分流的增加会增加动脉到肺泡的 pCO2 梯度。放置在肺动脉导管可能会导致穿孔和随后的咯血。慢性紫绀常与凝血异常有关;因此,这些患者发生围手术期出血的风险更高。此外,慢性紫绀可因促红细胞生成素增加而诱发红细胞增多症。红细胞比容增加导致高粘滞症,从而增加血栓形成的风险。这些患者中的许多人正在接受抗凝治疗以预防血栓,这需要在围手术期停止或桥接。在 Fontan 循环的患者中,肺血流是被动的并且依赖于跨肺压力梯度,因此任何增加肺血管阻力的因素都可能导致肺血流减少并导致血流动力学不稳定。这样患者可能是 CCL 中最具挑战性的患者之一。Fontan 循环崩溃也常与室上性心律失常、蛋白质丢失性肠病和肝功能障碍或肝硬化有关。

总之,介入心脏病学是一个不断发展和不断扩大的领域,患者群体越来越多样化,麻醉医生需要熟悉手术和围手术期并发症才能提供CCL 内高水平的麻醉管理。CCL 的设计和人员配备模式不同于手术室的环境。这些事实可能对麻醉医生提出独特的挑战。由于手术数量正在迅速增加以及CCL内突发情况较多,对麻醉医生急危重症的处理能力提出了很大的挑战。

文献来源:Lee Delice W,Wąsowicz Marcin,Recent advances in nonoperating room anesthesia for cardiac procedures.[J] .Curr Opin Anaesthesiol, 2020, 33(4): 601-607.

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关键词:
患者,手术,麻醉,二尖瓣,治疗

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