听神经瘤复发的"七大因素"有哪些?

2022
05/05

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INC国际神经外科
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复发了应该怎么治疗?

听神经瘤虽为良性肿瘤,但容易治疗不彻底、反复复发,出现耳聋、面瘫、甚至瘫痪等,严重影响生活质量。究竟有哪些因素导致听神经瘤复发?复发还能治愈吗?

1.肿瘤的生长位置和大小

肿瘤残留是造成听神经瘤复发的因素之一,而导致肿瘤残留的因素通常是肿瘤的生长位置和大小。 听神经瘤是起源于听神经鞘的肿瘤,可由内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底,极少真正发自听神经,而多来源于前庭上神经,其次为前庭下神经,几乎都为单侧,两侧同时发生的较少。听神经瘤多与面神经紧密相连,不易分离,尤其对于内听道型听神经瘤,内听道口黏连较为严重,因而导致手术切除难度大、易造成肿瘤残留,且术后极其容易面瘫、听力丧失。此外,大肿瘤易于与神经黏连,术中为保护神经的功能,也易导致神经周围的肿瘤残留。

2.手术切除不彻底、存在肿瘤残留

听神经手术切除程度低、有肿瘤残留是造成肿瘤复发的相关因素。有报道显示,残留率越高,复发的可能性就越高。因听神经瘤为良性肿瘤,并不是所有残留的肿瘤均复发,也不是全切的肿瘤不复发,全切肿瘤也有复发的可能性。相关学者长期随访听神经瘤经完全切除、近全切除(切除度≥95%)、次全切除(切除度<95%)的复发率分别为0.3%,5.6%,24%。国内研究显示,经扩大迷路≥98%,肿瘤切除术后无复发。次全切除(残余5 mm×5 mm×2 mm)的复发率是近全切除或完全切除的9 倍。单因素分析,可以确切的说,肿瘤的残留率与复发呈正相关。

另外,有学者认为内听道内T2W1是否存在脑脊液信号影,是否存在周围水肿也是造成肿瘤残留的因素之一。

3.放疗失败、残留复发

在无伽马刀出现以前,手术方式为听神经瘤唯一的治疗方式,伽马刀对部分小型听神经瘤有一定作用,但是常伴有放射性神经损伤、治疗不彻底肿瘤残留易复发,研究显示听神经瘤大小超过3cm,伽马刀容易造成脑干、颅神经损伤,导致脑水肿、肢体麻木无力、面瘫等,容易复发,建议采用神经外科显微镜下手术治疗。 

通俗来说,听瘤做手术还是放疗(伽马刀or质子)?这要看病情条件、能及的就医手术条件,包括肿瘤大小(一般3厘米以内)和生长位置,患者能不能找到经验丰富的医生全切肿瘤并且保留神经功能?放疗虽然不用开颅、不会流血,但不能彻底切除根治肿瘤,做放疗相当于只是把肿瘤暴打一顿、肿瘤并没有“斩草除根”,同时还伴有放射性的损伤等。如经济条件允许、有较高生活质量要求、有较高的就医资源通道,推荐首选“保听保面的全切手术方案”。

4.不同的手术入路

目前临床最常用的三种手术方式分别为中颅窝路径、经乙状窦后入路、经迷路入路手术。经迷路入路对于大听神经瘤效果较好,但无法直视内听道外1/3 的肿瘤,有时会造成肿瘤残留,复发率也高于前两者。乙状窦入路在保留听力方面具有优势,手术视野清晰,适用于大、中、小各类听神经瘤,能保留面神经及听神经。中颅窝入路的优点为复发率最低,但多用于小肿瘤,优点为能直接打开内听道,术野清晰,能清晰的看到面神经与肿瘤的关系,适用于中、小肿瘤,尽管全切除与面神经保留率不断增高,但目前仍然以牺牲听力为代价。

简言之,对于不同类型肿瘤,应选择不同的手术入路。对于听力丧失的患者可使用迷路入路,确保肿瘤的全切除。对于听力尚存在功能的患者,大肿瘤行乙状窦后入路,中小肿瘤行中颅窝路径。

5.听神经瘤的生长活跃度

有研究显示复发听神经瘤囊性变居多,增长较为迅速,较短时间内可出现临床症状。囊性肿瘤的囊液和囊壁中含有的基质金属蛋白会加速肿瘤的囊性变、瘤壁与周围的组织粘连,其内大量CD68阳性细胞可以刺激到血管密度增加与炎性反应。术后囊性听神经瘤残留比实性瘤残留肿瘤生长周期短,且细胞核增殖速度更快,需更频繁的治疗。但普遍认为肿瘤的复发与囊实性无关。

目前,随着病理分子学的发展,术后病理Ki-67提示肿瘤细胞活跃度,Ki-67高应密切随访。随着医疗机构病理科的发展,近年来Ki-67检测已普遍,监测术后Ki-67值,一般Ki-67≥5时密切随访,提示高复发。

6.特定基因突变

有报道显示,显微外科手术治疗听神经瘤术后听力保留的结果差异巨大(0%到93%)。单纯从手术的疗效而言,与同样大小的散发性听神经瘤相比,NF2-听神经瘤的听力及面神经功能术后保留效果要差,手术切除效果亦不佳。这一点与肿瘤的生物学特点密切地相关,因其更倾向于侵袭周边的蜗神经和面神经,产生严重的粘连,神经不易分离,不像单发的听神经瘤那样多数仅累及前庭神经。而且有报道约 59%的NF2病例可同时并发蜗神经和面神经鞘瘤,如在术中不能很好地辨认即会造成术后功能受损。同时,两者的术后复发率亦明显不同。15mm 以下的肿瘤全切术后,NF2-听神经瘤的长期复发率在50%以上,而相应的单侧散发的听神经瘤术后则没有明显复发。

7.肿瘤血供丰富

研究显示,听神经瘤有些实性肿瘤血供丰富,囊实性血供丰富的略差一些。听神经瘤的血供由3 条供血动脉供血,分别为脑桥支及脑膜动脉分支,静脉主要由岩静脉回流至岩上窦。有学者在2008年8 月至2016年8 月对21 例高血供听神经瘤进行手术切除,6 例患者全切除,15 例因血供丰富造成残留。患者肿瘤血供较为丰富,在手术中,切除肿瘤时,手术视野相对模糊,切除边界肿瘤时为防止误切脑组织相对保守,造成肿瘤残留;手术过程中出血较多,从而造成患者血压下降,从而被迫停止肿瘤切除。这些都是造成肿瘤残留的原因,从而导致肿瘤的复发。

听神经瘤及术后复发的首选治疗方法是显微外科肿瘤切术。切除手术是解决肿瘤占位效应、缓解神经压迫损伤、避免复发最高效直接的方式。

1.二次手术治疗

术后复发听神经瘤常与周围组织、纤维粘连不清,尤其术后残留经过放射治疗的患者,粘连更为严重。尽管肿瘤与血管神经粘连时,手术难度加大,但在条件允许的条件下,应根据具体病情选用个体化手术入路,减少上次手术造成的瘢痕组织粘连的影响,减小手术难度。

2.放射治疗

伽马刀是临床中常用的放射治疗方式之一。体积较小的听神经瘤(如<3cm)或术后肿瘤残余的患者,以及全身情况差,不能耐受全麻手术者,可选择伽马刀治疗。放射外科治疗听神经瘤的目的是防止肿瘤生长,但无法根治肿瘤,还可能造成正常神经的损伤,并且也容易复发,复发后需要再次放疗或手术。

3.观察治疗

目前给与观察治疗均为阶段性观察,短期内对于复发患者进行影像学观察。没有临床症状和/或肿瘤<3cm,可以考虑随访观察,如果肿瘤增大、出现症状则需考虑手术。如果肿瘤≥3cm,伴或不伴有脑干压迫、脑积水、三叉神经痛,都应选择手术切除。

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