优化血管升压药在低血压休克患者中应用：十个技巧

低血压在危重病人中很常见，并且与发病率和死亡率增加有关。低血压，定义为低动脉血压并证实疑似器官灌注不足，通常需要区分儿茶酚胺治疗，包括血管加压药和正性肌力药。我们在此讨论了优化危重患者血管加压药使用的十个技巧。

设定平均或舒张压目标

平均动脉血压 (MAP) 代表大多数器官灌注压的输入压力。舒张压是冠状动脉灌注压的关键。收缩压受大血管顺应性的影响很大，并不代表灌注压的关键驱动因素。一般来说，器官灌注压 (OPP) 受 MAP 和静脉压的影响（例如 OPP = MAP-CVP）。确定 MAP 的目标旨在防止器官灌注不足并确保氧气输送，并避免可能不必要的过度暴露于血管加压药。对于患有不稳定冠状动脉疾病或有低冠状动脉灌注压风险的慢性肺动脉高压的患者，也可以设定舒张压目标。

个性化动脉压目标目标

65项试验和 SEPSIPAM 试验 的结果建议 65 mmHg 的 MAP 适合大多数患者。以高血压为目标可能与不良事件风险增加有关。然而，在器官灌注压方面存在患者间差异。慢性高血压病史本身并不是更高 MAP 目标的指征。而在 SEPSIPAM 试验中，有高血压病史的患者在较高目标组中严重急性肾损伤 (AKI) 的发生率较低，而在 65 试验中，有高血压病史的患者在低压组中的 90天死亡率较低（中位 MAP 65 mmHg，调整优势比，0.67；95% CI，0.49–0.85）。心脏手术后分布性休克患者使用去甲肾上腺素将 MAP 从 60 mmHg 提高到 75 mmHg，可改善肾血流量和肾小球滤过率。这些数据表明，在没有低血容量的情况下使用血管升压药对持续怀疑灌注不足（例如 AKI 进展、毛细血管再充盈时间延长、精神状态改变）的患者进行“更高 MAP 试验”是合理的。器官灌注评估很困难，通常依赖于功能替代指标（例如肾小球滤过率、尿量）。床边超声有助于评估最佳灌注压 。已知的血管疾病病史（例如颈动脉狭窄）也可能引发对有症状患者的此类试验。我们建议定期重新评估这些目标（例如每 4-6 小时），以避免不必要地暴露于更高剂量的血管加压药。

血管加压药诱导内源性液体补充，并可能限制液体正平衡

血管加压药通过增加全身血管阻力来增加血压。它们对静脉系统的血管收缩作用也有助于增加静脉回流（通过增加“压力容量”增加全身静脉压）并随后增加心输出量。因此，血管加压药可以通过内源性液体复苏来模拟液体输注。此外，去甲肾上腺素可降低炎症引起的毛细血管通透性。血管加压药的使用会限制体液正平衡（图 1）。虽然我们建议排除液体刺激引起的低血容量，但对于严重低血压（例如 MAP < 50-55 mmHg）的患者，我们会尽早开始使用血管升压药（输入液体时起）。

血管加压药对危重病人潜在的正向和负向血流动力学影响以及在危重病人中使用血管升压药时需要考虑的因素

开始使用血管加压药后重新评估体液状态和心输出量

单纯的血管加压药（即血管加压素，它是一种 V1 受体激动剂）对心脏功能和心输出量的影响一直是人们关注的问题。在加压素和脓毒性休克试验的亚组分析中，低剂量加压素（即高达 0.03 单位/分钟）和去甲肾上腺素（3.65（标准差 (SD) 1.52）与 3.55 (SD 1.05) L/）之间的心脏指数没有差异min/m 2随机化后 24 小时），但具有广泛的可变性，并且如果正性肌力药的使用率更高（74% 对 44%）。较高剂量会导致血管过度收缩，导致冠状动脉、肠系膜和指端缺血。然而，由于心肌灌注减少或后负荷增加，较高剂量的血管加压药会改变心输出量。我们建议使用升压药重新评估低血压患者的心功能和心输出量。

将具有不同作用机制的药物视为二线用药

推荐去甲肾上腺素作为脓毒症或分布性休克患者的一线血管加压药。添加具有不同血管收缩作用机制的第二种血管加压剂可能会限制儿茶酚胺的副作用。低剂量的加压素可降低心房颤动的风险 [21% vs 29%，RR，0.77 (95% CI 0.67–0.88)] ，并可能改善血管舒张性休克患者的肾功能。血管紧张素 II 最近在一些国家可用，但很少有关于安全性和对结果影响的数据。由于血管紧张素转换酶 (ACE) 活性降低或二肽基肽酶 3 升高而使血管紧张素 II 失活 ，一些患者表现出血管紧张素 II 缺乏。在反映血管紧张素 II 缺乏的高肾素血症患者中使用血管紧张素 II 与更好的结果相关。然而，这种生物标志物并不容易获得。脓毒性 AKI 与血管紧张素 II 水平降低和/或血管紧张素 1 受体表达降低有关 ，在这些患者中使用血管紧张素 II 与更好的结果相关。这些患者应该是血管紧张素 II 使用的主要目标，等待更多数据。缺乏推荐使用非选择性一氧化氮抑制剂（即亚甲蓝、羟钴胺素）的安全数据。

考虑在使用高剂量血管升压药的患者中添加氢化可的松

有证据表明，氢化可的松联合氟氢可的松可减少需要高剂量血管加压药（例如去甲肾上腺素当量 ≥ 0.25 μg/kg/min）和多器官功能衰竭的感染性休克患者的血管加压药剂量。对结果的影响尚不清楚。

右心衰竭患者的加压素

由于肺动脉中缺乏 V1 受体，加压素不会增加肺血管阻力。这些数据考虑了生理学，并来自临床前模型，其临床数据非常有限，超出了病例报告。另一方面，去甲肾上腺素显示出轻微增加肺血管阻力，并通过其正性肌力作用改善右心室功能。这对于需要血管加压药的右心室功能降低的患者可能具有优势。为此，在全身血管舒张和右心室功能改变的患者中，去甲肾上腺素代表一线药物，但加压素和正性肌力药是一种替代方案。

血管升压药没有最大剂量

毫不奇怪，鉴于这些患者的疾病严重程度更高，高剂量的血管加压药与更高的死亡风险相关。一些机构可能会设置血管加压药的最大剂量。这可能会自我限制康复的可能性（例如，因为患者被认为病得太重而停止生命支持）或导致耐受低血压。奥切特等人等报道，接受血管加压药 > 1 µg/kg/min 的患者的 90 天存活率为 40%，这强调了使用非常高剂量的血管加压药时的平均存活率。

在血管加压药下可以开始肠内管饲

去甲肾上腺素和低剂量加压素已被证明可以改善肠系膜灌注和肠道微循环。另一方面，用肾上腺素报告了肠道微灌注受损。对于接受低于 0.3 ug/kg/min 的去甲肾上腺素的患者，肠内营养 (EN) 是安全的。在较高剂量下，肠系膜缺血的风险随着 EN 的增加而增加，但仍然非常低。在 NUTRIREA 2 试验中，使用高剂量血管加压药（去甲肾上腺素为 0.44 [0.22–0.93] ug/kg/min）的患者被随机分配接受早期与延迟 EN。早期组的肠系膜缺血发生率较高（2% vs 1%）。使用多巴酚丁胺和更高的简化急性生理学评分 (SAPS) II (≥ 62) [ 18 ] 的风险显著更高]。在这个较晚的人群中，EN 可能应该被推迟。超声（如彩色多普勒电阻指数）可用于评估内脏灌注。

血管加压药可以通过外周导管安全给药

观察性研究和随机试验表明，通过功能良好的外周导管输注血管加压药（即去甲肾上腺素）是安全的。因此，获得中心静脉通路不应延迟危重患者血管加压药的使用。

---Intensive Care Med 2022 May 3. doi: 10.1007/s00134-022-06708-y. Online ahead of print.

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