肺复张

在生理学术语中，肺复张是“相同压力下体积的增加”。在临床上，细菌性肺炎病例可能有助于解释什么是肺复张。肺叶感染会产生细菌和炎症细胞的合并混合物。这部分肺将无法进入气流，也无法复张。然而，肺的其余部分可能会迅速发炎，但仍可进入气流。重力对后一部分的影响、镇静患者呼吸肌活动的缺乏以及肥胖患者胸壁引起的负荷将主要产生依赖性肺不张——但肺内也可能存在很大的异质性。这部分构成可复张肺，可以通过不同的方法（复张动作、俯卧位、较高的呼气末正压（PEEP））重新打开和保持打开。肺形态而不是肺疾病的原因（肺外或肺）可以解释患者可复张性的相当大的可变性。

如何衡量复张？

间接方法：氧合、顺应性和压力指数

在生理上，由于更多的肺泡参与潮汐通气，预计肺复张将改善气体交换和呼吸力学。衡量“功能性”复张的关键问题是气体交换和呼吸力学的变化并不仅仅反映复张。氧合的改善也可能是由于心输出量减少导致肺内分流减少。事实上，通过计算机断层扫描 (CT) 扫描测量，氧合与复张仅微弱相关，并且分流也可以通过心脏内或血管效应来解释。

在较高压力下顺应性的改善可能代表已经开放的肺单位的机械性能得到改善以及先前塌陷的肺泡的复张。由于同时发生过度膨胀，即使在复张患者中，在较高的 PEEP 下，依从性也可能会降低。

潮汐复张可以用应力指数 (SI) 来估计，这是通过数学曲线拟合获得的参数，表示恒定流量膨胀期间的压力-时间曲线的形状。SI 为 1（即线性压力增加）表明正常充气肺泡的潮汐膨胀没有过度膨胀。SI < 1 建议潮汐复张（凸度，即潮汐膨胀期间顺应性增加），而 SI > 1 表明过度膨胀（凹度，即潮汐膨胀期间顺应性降低）。压力指数中与 PEEP 相关的变化表明在给定的 PEEP 水平下潮汐膨胀是否会导致潮汐复张或潮汐过度充气。因此，SI 派生的 PEEP 与 CT 扫描的可复张性不相似。

CT 扫描方法依赖于逐个像素分析。根据含气体量使用的密度阈值（例如，–100 或 –200 Hounsfield 单位），组织复张被量化为在一定压力下在更高压力下重新充气的非充气组织的数量；它通常表示为恢复通气的组织克数，或表示为总肺重的再充气分数。当气道压力从 5 增加到 45 cmH2O时，在中度至重度急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)（平均为肺总重量的 13 ±11%）中，使用这种方法可复张的肺量差异很大。与肺损伤严重程度相关,基于 CT 的方法不适合常规临床使用，因为它们耗时且使患者暴露辐射中。

当合并两条或更多从不同呼气末肺容积或 PEEP 水平开始的压力-容积 (PV) 曲线时，PV 曲线的垂直移动与较高的 PEEP 意味着肺复张。这是基于肺的滞后行为（图 1）。PV 曲线可以通过恒定缓慢充气技术 获得，并且需要镇静或不麻痹。有趣的是，PV 曲线方法与基于 CT 的复张无关：CT 扫描测量组织复张（解剖），而 PV 曲线检测复张的气体。考虑到通风不良的区域，它与另一种 CT 方法相关。在 CT 扫描中没有组织复张的情况下，仍然可能存在空气复张（由于不同体积的肺组织特性存在差异），但反之则不然。

哺乳动物肺的迟滞样行为。在充气和放气期间从孤立的猫肺获得的肺压-容积曲线。1在通货膨胀期间，较低的拐点之后是几乎线性。滞后适用于充气和放气曲线之间的区域，是由于表面张力特性和肺泡复张和复张造成的。在给定的压力下，呼气期间的肺容积高于吸气期间的容积。

电阻抗断层扫描

电阻抗断层扫描 (EIT) 作为一种床边无创肺部成像技术越来越受欢迎。重要的是，EIT 不像 CT 扫描那样提供肺通气图像，而是提供有关通气的动态信息，即由于呼吸机设置的变化而导致的肺容量的全球和区域变化。可以通过测量像素顺应性的相对变化来估计可复张肺泡塌陷的百分比。这需要在高 PEEP 下的“参考”值和在广泛的 PEEP 范围内（通常从 24 到 6 cmH2O）进行递减的 PEEP 试验：降低 PEEP 时降低的像素顺应性表明塌陷，而在增加 PEEP 时降低像素顺应性暗示过度膨胀。使用 EIT 量化复张的方法，包括像素合规性的变化和复张量的估计，正在开发中 (NCT04460859)。

超声波

肺超声 (LUS) 是另一种流行的无创床旁成像方式。LUS reeration 评分与 PEEP 引起的肺复张相关，用 PV 曲线量化。而 LUS 允许对更高 PEEP 的巩固组织进行区域评估，它不能预测肺过度膨胀。

R/I比

肺复张与充气 (R/I) 比率是通过可使用任何机械呼吸机执行的简化单次呼吸操作获得。应首先检查是否存在具有相应气道打开压力的气道关闭。然后，在 PEEP 突然下降期间测量的呼气量（通常在 15 到 5 cmH 2O) 包括高 PEEP 时的呼气潮气量、预期的 PEEP 引起的充气量（即 ΔPEEP× 低 PEEP 的顺应性）和复张量。复张性定义为复张肺顺应性与“婴儿肺”顺应性（在低 PEEP 时）的比率。在操作过程中，呼吸频率应降至 6-8/min，以充分排空先前复张的开放肺单位。R/I 比率与氧合（反应）、肺泡死腔和血流动力学反应相关，并且越来越多地用于区分复张人员和非复张人员的研究。正在研究使用 R/I 比设置更高或更低的 PEEP (NCT03963622)。

了解肺复张性对于优化通气管理至关重要。直到最近，床边检查还没有令人满意的通用方法，这可以解释为什么没有试验证明 PEEP 具有一致的效果。希望最近引入的方法能够更好地告知临床医生 PEEP 的潜在有益和有害影响，并允许权衡 PEEP 对个体患者的风险和益处。是否需要实现和维持最大的肺泡复张以最大程度地减少肺损伤和促进肺愈合仍然是未知的。

---Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-022-06715-z