双侧丘脑梗死，看完终生难忘

单侧丘脑梗死临床较为常见，但双侧丘脑梗死临床少见。双侧丘脑血供主要来自大脑后动脉和后交通动脉的诸多分支，由丘脑结节动脉、Percheron动脉、丘脑膝状体动脉、脉络膜后动脉共4组动脉供血，其中旁正中动脉供血的旁正中区是丘脑之正中区域。旁正中动脉通常直接源自双侧大脑后动脉P1段。

1973年Percheron首次描述丘脑旁正中动脉即Percheron动脉，其是大脑后动脉的一个独立分支，供应双侧丘脑腹内侧及中脑嘴部。Percheron动脉梗死主要表现为急性起病，伴有不同程度意识障碍、垂直注视麻痹、记忆缺损等，颅脑CT／MRI检查提示中线旁双侧丘脑伴或不伴中脑梗死。

Percheron动脉是一种解剖学变异，是起源P1段单根丘脑穿通动脉，为双侧内侧丘脑和中脑上部供血。该动脉阻塞会导致双侧丘脑旁正中梗塞，伴或不伴中脑受累。临床特征包括嗜睡、健忘症、昏迷、失语/构音障碍、眼球运动障碍（包括垂直注视麻痹）和瞳孔异常的不同组合。值得注意的是，双侧丘脑梗死最常见于单侧或双侧P1段发育不全。

丘脑旁正中动脉常见有四种变异：

A型：丘脑旁正中动脉分别起源于双侧大脑后动脉近端并分别供应双侧丘脑腹内侧区，此型最常见;

BⅠ型：丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉近端并负责双侧丘脑腹内侧供血；

BⅡ型：丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉P1段，分支后供应双侧腹内侧丘脑及中脑上部；

C型：丘脑旁正中动脉起源于一个连接双侧大脑后动脉的弓状血管。

Percheron动脉变异的意义是：

当这一奇异动脉闭塞，或同侧P1段闭塞时可出现双侧中脑丘脑梗死。约67%的中脑受累病例存在“V征”（即：轴向位液体衰减反转恢复和/或沿邻近脚间窝部中脑软脑膜表面的弥散加权MRI成像上显示的V形高强度影）。

Percheron动脉闭塞引起的双侧丘脑梗死临床相对少见，称AOP梗死，又称为AOP综合征。占所有缺血性卒中的7%，影像学表现可分为4型：

• 双侧丘脑旁正中区合并中脑梗死（43%）；

• 双侧丘脑旁正中区梗死，无中脑受累（38%）；

• 双侧丘脑旁正中区合并丘脑前部和中脑梗死（14%）；

• 双侧丘脑旁正中区合并丘脑前部梗死，无中脑受累（5%）。

如上所述，双侧Percheron动脉供应双侧丘脑腹后内侧部与中脑上部，但却起源于同一血管，这种情况一旦发生血管闭塞，就会造成双侧丘脑旁正中部和中脑同时梗死。

如下图所示，这是一例Percheron动脉梗死患者的颅脑MRI-DWI，双侧丘脑旁正中部、中脑表现为特征性的对称性梗死。

一例Percheron动脉梗死的患者

AOP梗死仅占所有脑梗死的0.1%～2%，临床少见，Percheron动脉闭塞，病因常考虑为栓塞、小血管病变，其中栓塞包括心源性栓塞、动脉-动脉栓塞、不明原因性栓塞等。其临床表现复杂多样，典型临床表现是“意识障碍、记忆力缺损、垂直凝视麻痹”三联征。

目前AOP梗死的诊断主要依靠典型临床表现结合头颅MRI特征性表现，需注意与基底动脉尖综合征、脑深静脉血栓形成、Wernicke脑病、中毒性脑病、神经胶质瘤等鉴别。

AOP梗死的治疗按急性缺血性脑卒中治疗原则，包括溶栓、抗血小板/抗凝、稳定斑块等。经治疗后临床症状可有不同程度好转，但是大多数患者仍然会遗留神经功能缺损，预后相对较差，患者可能长期遗留记忆障碍、语言障碍、嗜睡、睡眠结构紊乱等，垂直注视麻痹可能有部分改善。

总结 

综上所述，临床上AOP梗死少见，解剖结构复杂和临床表现多样性容易被忽视。因此，全面了解AOP梗死的血管解剖、病因学、临床特征及影像学差异，有助于临床医生早期做出正确的判断，争取及早进行溶栓或介入等积极有效的治疗，从而改善患者的治疗效果及预后，避免严重后遗症，从而提高患者生存质量。  

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