新生儿复苏术

新生儿临床评估 （Apgar评分）

心率

呼吸情况

肌张力

神经反射

皮肤颜色

（心率、呼吸和肌张力的评分意义超过Apgar总评分，因这三项评分为决定是否需要复苏的重要指标。）

Apgar评分应在出生后1分钟及5分钟各进行一次，评分越低，缺氧和酸中毒越严重。

评分8～10分 新生儿情况良好

评分5～7分 轻度抑制，面罩吸氧

评分3～4分 中度抑制，面罩加压或气管插管

评分0～2分 立即气管插管

心率

正常新生儿心率120～160次/分钟，新生儿对心率快的耐受性好，心率即使达200～220 次/分钟，大部分新生儿仍无不良反应。但心率＜100 次/分钟，新生儿即不能耐受，因心率减慢时心排血量及组织灌流减少。

呼吸

正常新生儿在出生30秒内开始呼吸，90秒即维持平稳。出生数分钟后呼吸频率是30～60次/分钟，吸气与呼气间无间歇，有利于发展和维持正常的功能性余气

肌张力

多数新生儿包括早产儿，出生时对刺激的反应是四肢有活动。但缺氧、产妇用药、中枢神经系统损伤、重症肌无力、先天性肌弛缓症时肌张力降低。肌肉呈屈曲性挛缩且缺乏关节皱折是宫内中枢神经损伤的征象。

神经反射(对刺激的反应)

以吸痰管吸引新生儿鼻孔时有皱眉及啼哭，弹打四肢有运动反应。如无这些反应，提示有缺氧、酸中毒、产妇用药、中枢神经系统损伤或先天性疾病等。

皮肤颜色

新生儿出生时皮肤有发绀，60秒后大部分转红润，但手足仍有发绀。如90秒仍有躯干发绀，应考虑新生儿有窒息、心排血量降低、高铁血红蛋白血症、先天性心脏病、心律失常、红细胞增多症或肺部疾病(呼吸道阻塞、呼吸窘迫、肺发育不全、膈疝等)

美国心脏学会和儿科学会推荐新生儿复苏应在1分钟内完成三个步骤，

①擦干新生儿皮肤，以减少热量丧失，将新生儿放置于红外线保温床上，并吸引口鼻分泌物。

②评估呼吸并及时处理，应在30秒内完成。

③评估心率。胎儿宫内窘迫，新生儿出生时Apgar评分低的发生率明显高于无窘迫的胎儿，早产儿评分低发生率高于足月儿，故对宫内窘迫的胎儿及早产儿应作好新生儿复苏的充分准备。

出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标:

①足月吗?

②羊水清吗?

③有哭声或呼吸吗?

④肌张力好吗?如以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。

（一）  保暖

在寒冷环境下，代谢亢进，全身氧耗量增加，体温下降使肺血管收缩，增加右向左分流，加重了窒息新生儿的低氧血症和代谢性酸中毒。体温下降使新生儿对复苏的反应降低，甚至毫无反应，故新生儿复苏中保暖的好坏直接关系到复苏的成败，必须重视

（二） 清除上呼吸道分泌物

嗅花位

过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经兴奋引起的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间(10s)，吸引器的负压不超过100mmHg (13.3kPa)

羊水胎粪污染时的处理

当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，胎儿一经娩出，即先评估新生儿有无活力:新生儿有活力时，继续初步复苏;如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。

（三） 呼吸复苏

用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，若无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。

1. 面罩加压通气。

面罩应覆盖口鼻部而不遮盖眼球且不超过下颌，这样可获得足够通气量

开始加压通气时用较低容量(潮气量20ml)，逐渐增加至40ml，辅助呼吸频率为40～60次/分钟(胸外按压时为30次/分钟)。大部分新生儿需要20～25cmH2O通气压力

有效的正压通气应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评估。如张肺不充分，应再次吸引咽喉部，并改变头部及面罩位置，检查气囊是否漏气，必要时用直接喉镜检查。

持续气囊面罩正压通气(＞2分钟)会有气体进入胃，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和开放端口来处理。如面罩加压通气良好，心率可增快(＞100 次/分钟)，呼吸恢复，面色转为红润，可逐渐减少并停止加压通气。如心率仍慢(＜100次/分钟)，呼吸恢复不佳，应作胸部心脏按压及气管插管给氧。

足月儿可以用空气进行复苏，早产儿给予30%～40%的氧。如果有效通气90s后心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将氧浓度提高到100%。

2. 气管插管/喉罩

插管指征

①用来清理呼吸道，特别是呼吸道液体黏稠及羊水胎粪污染者

②Apgar评分0～3分

③评分4～6分经面罩或一般吸氧未迅速出现呼吸，且患儿仍呈缺氧窒息者

④个别新生儿评分7～10分经1～5分钟后病情恶化，评分明显降低

⑤需要经气管给药。

⑥胸外按压。

⑦其他特殊复苏情况

气管导管根据新生儿体重可选用2.5、3.0、3.5号导管，导管插入声门下1.5～2cm，用胶布固定导管。

应注意确保正压通气在20～30cmH2O时有少量的漏气，型号过大会导致患儿永久性咽喉或声门下严重损害

在小儿，气管隆突与声带之间距离很短。因此，气管导管容易过深。小儿头颈部屈曲会使气管导管位置滑入更深;而头颈部的拉伸会使导管向外移位，甚至可能脱出气道。头部转动偏向一侧则可能使导管前端接触到气管壁，导致CO2潴留、缺氧或二者同时发生。

喉罩已成功地应用于新生儿复苏及机械通气，可部分代替气管插管，特别适用于气管插管困难的新生儿(小下颌或舌体相对较大，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征)

当新生儿呼吸恢复，皮肤口唇转红，出现肌张力及张口反应(哭泣动作)时，提示新生儿情况良好，可以拔管。注意拔管时应作好再行气管插管的准备，当新生儿病情有变化时，可随时插管。

（四） 心脏复苏及用药

新生儿心脏复苏指征与成人有所不同，除心搏骤停需行心脏胸外按压外，苍白窒息伴心率＜80～100次/分钟，对吸氧无反应时，也应开始胸外心脏按压。新生儿心脏复苏通常不需电击除颤。

按压方法

拇指法:双手拇指按压胸骨，根据新生儿体型不同，双手拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制下压深度，并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果(图105-4)。

新生儿心动过缓通常是因为肺部膨胀不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。当复苏效果欠佳时，应加用药物治疗。

窒息新生儿心动过缓主要是由于缺氧引起，很少因迷走反射所致，因此窒息新生儿复苏时不推荐应用阿托品。

产妇曾应用麻醉性镇痛药，新生儿则可能需要使用纳洛酮来改善因阿片类药物所致的呼吸功能和中枢抑制状态，迅速逆转新生儿的无呼吸状态

其他可能用到的药包括

正性肌力药：

米力农是磷酸二酯酶Ⅲ抑制药，可提高环腺苷酸的浓度。米力农同时具有变力性和血管扩张作用，已经证实可以改善小儿手术后低心排出量综合征的预后。米力农的负荷量为25～75μg/kg，维持量是0.25～0.75ug/(kg·min)。低血压和心动过速主要发生在注射负荷剂量后，可快速输液纠正

血管扩张药:

血管扩张药包括硝普钠、硝酸甘油、肼屈嗪、前列腺素E1等。

血管扩张药用于控制体循环阻力升高引起的高血压和提高CHF患儿的心排血量是非常有效的。用于治疗肺动脉高压和心内分流则效果有限。

抗心律失常药:

利多卡因能降低心室兴奋性及在除颤后维持正常心率。它可以降低心肌收缩力，单次使用剂量为1mg/kg;可反复给药或以20～50μg/(kg·min)的速度静脉输注。

胺碘酮(5mg/kg，静注或骨内注射)用于治疗室性心动过速。胺碘酮可减慢房室传导、延长房室不应期和QT间期以及减慢室性传导。对于心搏骤停的患儿可快速给予胺碘酮

娩出后新生儿易出现低血糖。可静脉推注10%葡萄糖溶液0.5～1ml/kg，然后监测血糖，仍有低血糖时可静脉输注葡萄糖溶液5～7mg/(kg·min)。血糖过高可加重缺血缺氧症状，加重中枢神经系统损害，降低复苏存活率，故只有血糖监测确诊有低血糖的新生儿，才可输注葡萄糖。

早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧

早产儿及窒息新生儿为了早期复苏，常较早行脐带结扎及切断，故出生时60%患儿伴有低血容量。足月新生儿如有脐带钳夹过早(可损失血液达30ml/kg)、脐带绕颈、胎盘早期剥离、产前及产时出血过多等情况，可发生低血容量

低血容量患儿常见症状有苍白、迟钝、毛细血管充盈时间延长、脉搏细弱、动脉压和中心静脉压低。新生儿动脉压与体重有关，3kg以上新生儿血压为50～80/30～50mmHg，足月新生儿收缩压低于50mmHg则认为是低血压，需立即静脉输液治疗

低血容量治疗的关键在于用血浆和晶体液来扩充血容量。还可以使用白蛋白，但其扩充血容量的有效性尚难肯定。如果怀疑胎儿出生时存在低血容量的可能，应将母体血和一个单位的O型、RH阴性浓缩红细胞和一个单位的O型、RH阴性全血进行交叉配血。两份血均应冰冻包装，在新生儿出生前送至分娩室。新生儿偶尔需要输注大量血液或液体使动脉血压提高到正常水平。有时必须补充占血容量50%以上的血液(足月儿85ml/kg，早产儿为100ml/kg)，特别是在出生时胎盘被切或破裂者。在大多数情况下，新生儿只需补充10～20ml/kg以下的血液即可达到正常的平均动脉压水平。补充血容量时应加强监测，不要扩容过度而引起高血容量及高血压。窒息新生儿的脑血管自动调节功能丧失，血容量过多可引起颅内压过高，以致发生脑水肿和脑出血，尤其对于早产儿更是如此。

对呼吸性酸中毒应加强通气，促进二氧化碳排出。对出生1min时Apgar评分≤2分，5min时评分＜5分的新生儿，可予碳酸氢钠2mmol/kg缓慢静脉输注(5%碳酸氢钠1ml= 0.6mmol)，同时过度通气，然后根据血气分析补充。

5%碳酸氢钠是高渗液，当快速大量输注时，可扩张血管内容量，并可引起新生儿颅内出血。

早产儿复苏需特别关注的问题

1. 保温

2. 早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。