局限性前列腺癌决策（4):结果预期和管理

结果预期和管理

治疗副作用和健康相关的生活质量

准则声明 61

临床医生应告知局限性前列腺癌患者，许多患者在前列腺切除术或放疗后会出现勃起功能障碍，尽管保持了达到性高潮的能力，但仍会缺乏射精，而观察不会导致此类性功能障碍。（强烈推荐；证据级别：B 级）

讨论

在向患者咨询不同治疗方案后潜在的生活质量影响时，提供基于现代治疗技术的数据非常重要。由于手术和放射技术随着时间的推移而发生了显着变化，因此在较早时代接受治疗的患者的生活质量结果可能并不代表今天接受治疗的患者的结果。

在一项前瞻性 QoL 研究中，在根治性前列腺切除术后 2 年，勃起不良的患者（治疗前）从 14%（治疗前）增加到 58%（增加 44%），EBRT 后从 37% 增加到 60%（增加 23%），并且近距离放射治疗后 30% 至 51%（增加 21%）。32 虽然接受手术或放射治疗的患者可能无法射精，但许多患者仍保持达到性高潮的能力。32 治疗前至治疗后 2 年报告性高潮困难的患者比例为 12% 至 42%（根治性前列腺切除术）、32% 至 50%（外照射放疗）和 24% 至 45%（近距离放射治疗）。此外，30% 的患者在根治性前列腺切除术后会出现更年期尿症。268

根治性前列腺切除术和放射治疗（EBRT 和近距离放射治疗）之间性功能障碍的时间进程不同。根治性前列腺切除术会导致性功能立即恶化，并在两年后恢复。32,52   EBRT 和近距离放射治疗会导致治疗后性功能出现更轻微的急性下降，之后也会部分恢复。32,52 在前列腺切除术或放疗中添加 ADT 会增加性功能障碍。32 在一项随机试验中比较了放疗加上 3 到 6 个月的 ADT 与根治性前列腺切除术的勃起功能障碍。52 大约 67% 的男性报告在基线时勃起足够牢固，可以进行性交，在根治性前列腺切除术后 6 年下降到 17%，在 ADT 放疗后下降到 27%，在主动监测组中下降到 30%。一项针对 1994-95 年确诊患者并评估长期患者报告的生活质量的研究表明，根治性前列腺切除术和 EBRT 治疗后 5 至 15 年的性功能相似。53

非治疗（主动监测或观察等待）不会直接导致性功能障碍，除了功能恶化和与衰老相关的症状。

准则声明 62

临床医生应告知局部前列腺癌患者，在观察或主动监测或放疗后，部分患者会出现长期梗阻或刺激性泌尿问题，而前列腺切除术可以缓解先前存在的尿路梗阻。（强烈推荐；证据级别：B 级）

讨论

一小部分（10-20%）患有局限性前列腺癌的男性在癌症诊断时有阻塞性 LUTS 问题，并且相似数量的男性 在观察或监测时或在放射治疗或消融后会重新 出现阻塞性症状治疗。47,51, 269 - 271 前列腺切除术可以减轻预先存在的阻塞性 LUTS，这代表了一种值得注意的临床情况，其中局部前列腺癌的前列腺切除术可以 改善 而不是 损害 与健康相关的 QoL。

准则声明 63

临床医生应告知局限性前列腺癌患者，全腺冷冻手术与更严重的性副作用以及与放疗后相似的泌尿和肠道/直肠副作用有关。（强烈推荐；证据级别：B 级）

讨论

在比较 EBRT 和冷冻手术的单项随机临床试验中，76冷冻手术 的短期性功能比 EBRT 差。254 在 3 年时，冷冻手术组男性的性功能评分低于 EBRT（16.0 对 36.7，p<0.001），肠功能评分没有差异，而 EBRT 组男性的泌尿功能评分略低于 EBRT冷冻手术（88.6 对 93.0，p=0.049），但这种差异的临床意义值得怀疑。缺乏比较本研究中冷冻手术和 EBRT 的这些副作用的长期数据。

三项质量较低的非随机研究比较了冷冻手术与近距离放射治疗对泌尿、肠道和性功能的影响。257,258, 272 结果并不一致。在一项研究中，接受近距离放射治疗的患者的尿失禁和性功能障碍明显多于接受冷冻手术的患者，但肠道事件较少。257 在另一项研究中，接受冷冻手术治疗的患者比接受近距离放射治疗的患者更容易失禁（10 年近距离放射治疗为 0.61，冷冻手术为 2.44）。272 在第三项研究中，作者没有对这种比较进行统计显着性检验，因此对于肠道、尿液和性结果的结果尚无定论。258

准则声明 64

临床医生应告知局限性前列腺癌患者，大多数患者在前列腺切除术后会出现暂时性尿失禁，并且在一小部分但重要的亚群中长期持续存在，比观察或主动监测期间或放疗后更多。（强烈推荐；证据级别：A 级）

讨论

尿失禁是众所周知的根治性前列腺切除术的副作用。尿失禁的严重程度在前列腺切除术后的最初几个月最为严重，此时尿失禁很常见，在此期间，前列腺切除术后尿区的生活质量明显更差，然后是接受放射治疗或监测的患者（与早期失禁）。值得注意的是，到前列腺切除术后一年，大多数男性的尿失禁会减轻到很小甚至没有问题。治疗后一年后，5-25% 的男性尿失禁是中度（或更多）麻烦，而 5-15% 的男性在放疗或主动监测期间出现尿路梗阻或刺激症状同样令人困扰。这种前列腺切除术后尿失禁和恢复的模式，

准则声明 65

临床医生应告知局限性前列腺癌患者，放疗后的暂时性直肠炎在一些患者中长期持续存在，虽然数量很小但很重要，并且在观察或主动监测期间或前列腺切除术后很少见。（强烈推荐；证据级别：A 级）

讨论

在向患者咨询不同治疗方案后潜在的生活质量影响时，提供基于现代治疗技术的数据非常重要。由于手术和放射治疗技术随着时间的推移而发生了显着变化，因此在较早时代接受治疗的患者的生活质量结果可能并不代表今天接受治疗的患者的结果。

一项比较主动监测、根治性前列腺切除术和 3D 适形放疗的前瞻性随机试验报告了这三组患者的生活质量结果。52 放疗后报告稀便的患者比例增加（基线时为 15.6% 至 6 个月时为 25.1%，绝对增加 9.5%），但随后在 72 个月的随访中下降至基线水平（15.5%）。放疗后血便也略有增加，从基线时的 1.6% 增加到 72 个月时的 5.6%（绝对增加 4.0%）。2008 年发表的另一项针对接受 IMRT 的患者的研究表明，从基线到 2 年血便的绝对增加为 4%，直肠疼痛为 2%，肠紧迫性为 13%，频率为 8%，尿失禁为 1%。32 近距离放射治疗后症状的增加相似。32

这些数据表明，放射治疗会导致直肠炎，大多数症状影响<10% 的患者。使用更现代的放射技术（影像引导放射治疗），直肠炎的风险可能会降低。根治性前列腺切除术后或未接受治疗的患者预计不会出现直肠炎。

治疗后随访

准则声明 66

临床医生应监测 PSA 治疗后的局部前列腺癌患者，即使并非所有 PSA 复发都与转移性疾病和前列腺癌特异性死亡有关。（临床原理）

讨论

局部前列腺癌的初始治疗旨在治愈癌症。缓解/可能治愈的定义各不相同；然而，长期缓解和可能治愈的合理定义是初始局部治疗后 10 年没有 PSA 或放射学进展的证据。前列腺切除术后的缓解定义为最低 PSA  <  0.2 ng/ml，并且在放射线 +/- ADT 最低 PSA <2.0 ng/ml 的情况下，如果先前的 ADT 睾酮恢复。建议局部治疗后进行 PSA 监测至少 10 年，PSA 频率取决于复发风险和患者对监测的偏好。对于复发风险高且预期寿命长的男性，可以考虑 10 年以上的 PSA 监测。

应告知患者有可能治愈的抢救疗法。前列腺切除术后的抢救治疗包括加或不加 ADT 的放射治疗。挽救性放疗的治愈率因患者风险因素而异，例如 Gleason 评分、前列腺切除术后 PSA 失败的时间和 PSA 倍增时间。放疗后的抢救疗法是异质的，包括前列腺切除术、HIFU、冷冻手术和重复放疗。许多放射后抢救方法要么具有很高的毒性潜力，要么具有低或不明确的治愈率，因此应与患者一起仔细考虑放射后局部抢救治疗的利弊。

建议主治医师仔细解释治疗目标和治愈概率。此外，还应概述治愈性治疗后复发的定义。重要的是要让患者了解 ADT 后睾酮恢复的动力学以及预期的 PSA 伴随升高。复发性前列腺癌的自然史非常多变。重要的临床指标包括转移时间和前列腺癌死亡。应向患者解释转移性前列腺癌的定义以及对 PSA 复发、转移和前列腺癌死亡之间差异的明确区分。274 对于惰性 PSA 复发或患有其他疾病的男性，可能永远不需要对前列腺癌进行额外的治疗。患者通常关注 PSA 水平，无法区分 PSA 复发和前列腺癌死亡。在惰性 PSA 复发的情况下，治疗医师通过教育患者及其家属了解复发标志物只有前列腺癌的长期自然史以及在大多数情况下在 10多年的局部治疗。

准则声明 67

临床医生应告知局部前列腺癌患者他们对治疗后前列腺癌复发的个体化风险估计。（临床原理）

讨论

准确评估前列腺癌治疗失败和成功的风险对于良好的患者咨询和 SDM 至关重要。而 2005 年至 2011 年诊断出的前列腺癌的 5 年相对生存率（最新数据）为 99% 的局部疾病；许多因素，如肿瘤等级和分期以及患者种族、家族史和年龄，在确定个性化预后中起着重要作用。275 为了综合个人的所有个人特征和癌症特异性特征，有许多已发表的预测模型和列线图提供了病理分期、治疗后生化复发以及转移性疾病的发展和治疗后生存可能性的预后。 . 276 - 278 在大多数情况下，这些预后工具侧重于最常见的、以证据为基础的治疗方式，例如手术和放疗，而有些工具则试图预测结果，例如生化复发和冷冻手术等疗法治疗后的阳性随访活检结果。279 , 280 基因组检测可以增加初始治疗后具有不良病理特征或生化复发的男性的风险分层。

准则声明 68

临床医生应通过促进症状管理和鼓励与专业或社区资源的接触来支持存在生存或结果问题的局部前列腺癌患者。（临床原理）

讨论

需要考虑的潜在资源包括社会心理支持（为遭受痛苦的患者转介给社会工作者）、当地前列腺癌支持团体和可以提供信息和进一步支持的国家/国际前列腺癌患者倡导团体（例如，泌尿外科护理基金会、前列腺癌健康教育网络、Us TOO 和零——前列腺癌的终结）。还应向前列腺癌患者和幸存者提供可用的生存计划，以帮助改善功能结果、心理和其他健康需求。

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