健康社会政策视域中的老年服务、 长期照护和“医养结合”

2022
05/05

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唐钧-社科院
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这篇论文写于2017年,最近媒体披露的“新长征”事件,再次暴露“医”和“养”之间的职责不分的缺陷(死亡证明究竟是谁开),所以重温一下当年提出的问题或许有点启发。

摘要:“医养结合”这一中国特色的概念,目前已经对中国的老年服务产生了重要的影响。但在实践中,医养结合既不能满足失能老人生活照料和康复护理的服务需要,也不利于在中国建立以社会保险为核心的筹资机制。本文从世界卫生组织倡导的“健康”概念入手,介绍了健康老龄化、积极老年化和老年人长期照护等具有国际共识性的基本理念,并通过归纳和总结长期照护制度的历史演进以及荷兰、德国和日本的长期照护服务和保险的经验,试图借他山之石,探索一条在中国可行的老年服务和长期照护之路。

“十二五”以来,人口老龄化和老年服务的问题越来越引起中国政府、学界、媒体和全社会的热切关注。在最近的7年中,政府有关部门为应对人口老龄化和发展老年服务,前前后后发了50多个文件;以“人口老龄化”、“老年服务”、“长期照护”和“医养结合”为主题词在“知网”上的“期刊”和“报纸”两个分类中分别进行搜索,可以找到相关的文章将近4万篇。

然而,在实践中,老年服务的发展并非一帆风顺。因为与此利益悠关的各个方面各有自己的小算盘,实际上目标并不一致。虽然在人、财、物等方面各自都投入了一定的力量,但因为目标不一致从而使作用力的方向不一致,反倒造成了力量相互抵消,结果是相互掣肘的“蚂蚁效应”,即:当一群蚂蚁把一块奶酪搬回蚁窝时,前面的蚂蚁和两边的蚂蚁都在向前用力,而后面的蚂蚁却在往后拽,还有些蚂蚁爬到了奶酪上更增加了搬运物的重量。显而易见,后两者也在忙忙碌碌,但实际上是在帮倒忙。

在上述背景下,一个对当前老年服务有着重要影响的新概念——医养结合,实际上正在起着上述后两者的作用。必须指出,医养结合是一个极具中国特色的概念,在国际上甚至闻所未闻。遗憾的是,医养结合已经坐大并正在使很多医疗服务机构和老年服务机构陷入误区而难以自拔。

之所以作出这样的判断,是因为放眼世界,医疗服务和作为社会服务的老年服务通常会分成两个相对独立的服务领域。如果查阅世界上重要的国际组织发布的与社会保护、社会福利和社会保障相关的文献,通常都把医疗服务和社会服务划分得很清楚。最新的证据是在世界卫生组织2016年出版的《关于老龄化与健康的全球报告》中,就明确地将“卫生系统”(第四章)和“长期照护体系”(第五章)分作两章分别进行阐述。

因此,要深入讨论这个与老年服务利益攸关的重要问题,首先要理清由医疗服务机构提供的以疾病治疗为主要目标的医疗服务和由老年服务机构提供的以生活照护为主要目标的老年服务究竟有什么区别?这样做的目的,是要避免老年服务跌入作为“世界性难题”的“医改陷阱”。否则,如今医改的困境可能就预示着老年服务的前景。

一.医养结合的由来及其制造的误区

从本文一开始,就大不敬地对当前颇为流行的医养结合的说法进行了抨击。从近年来的实践中,医养结合正在甚至已经诱使中国的老年服务走入了误区。以下首先要分析的就是:在当代中国,“医”和“养”是如何被“拉郎配”地“结合”乃至“融合”的,以及这个强扭的“瓜”在实践中会造成怎样的“不甜”的后果。

1医养结合的由来

在老年服务“圈内”,一般来说,对“医养结合”这个概念及其来龙去脉是这样诠释的:

当前中国的老年人,健康问题非常突出。世界卫生组织的2016年出版的《中国老龄化与健康国家评估报告》中指出:2013 年,中国2.02 亿老年人口中有超过100 万人至少患有一种慢性非传染性疾病。很多人同时患有多种慢性病。随着人口老龄化程度加剧,与年龄密切相关的疾病,诸如缺血性心脏病、癌症、脑卒中、关节炎和老年痴呆症等慢性(非传染性)疾病所累及人口的绝对数字将持续增加。

因此, 20世纪90年代后期以来,随着老年服务机构,尤其是民营老年服务机构的发展,有一个问题越来越突出,这就是入住机构的老人日常看病吃药的问题。因为罹患慢性病,他们就需要长期服药。因此,老年服务机构不得不定期派员陪护罹患慢性病的入住老人去医院看病开药,这给机构和老人都带来了极大的压力和困扰。因此,有的老年服务机构便聘用具有执业医师资格的医生入驻机构为老人开方抓药,但这又常常被看作“非法行医”。

这是因为,中国的《执业医师法》有这样的条款:“依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格,经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员,适用本法。”这条规定常常被解释为,医师或助理医师若要行医,不但自己个人要取得执业资格,还必须在注册过的“医疗、预防、保健机构”中才能行医,否则就有“非法行医”之嫌。因为法律条文中规定的可以合法注册执业资格的机构中并没有明确包括老年服务机构,所以即使老年服务机构请来的医生本人具有执业资格,但机构却没有。所以按法律规定,在老年服务机构中行医是不被许可的。也正因为这样理解《执业医师法》,所以入住老年服务机构中的老人看病吃药等医保待遇在机构中是无法落实的。

于是,老年服务机构便通过民政部门提出了一项动议,能否在老年服务机构内部自设一个医务室并享有医保资格?医务室按入住老人的需要储备一些药品,然后请有处方权的医生来为入住老人开药,医药费从医保基金中报销,这样做可以省得入住老人和服务人员在机构和医院之间费时费力地来回奔波。同时,也希望在医院和机构之间建立一个就医的绿色通道,在老年人出现急性症状时,能够尽快地送进医院得到及时救治。这样的动议,后来被概括为“医养结合”。但是,这个动议当初并未得到有关政府部门的回应。

2医养结合引发的服务误区

近年来,因为老年服务得到党中央、国务院的重视,有关部门也开始积极起来,并迅速接过了医养结合的旗帜,搞起了实际上以“医”为主,以“养”为辅的医养结合。这种结合的结果,就是近年来四处涌现的“医院办老年服务机构”和“老年服务机构办医院”的热潮。

在有些地方,大量兴办基本上按医院住院部模式办起来的“护理院”。甚至在一个市县的区域范围内,出现了将老年服务机构统统办成护理院的情况。说这些护理院是医院模式,是因为根据有关部门的《护理院基本标准》,实际上从硬件设施到软件配备,从环境氛围到细节安排,给人的感觉就是一个医院的住院部。显而易见,这样的“医院模式”的护理院,并不适合失能老人长期居住,即便是完全失能老人也一样。

平心而论,对失能老人进行长期照护的老年服务机构,应该办成一个有温馨的家庭氛围的社区,入住老人应该是社区居民,而不是病人或患者。圈内评判一所好的老年服务机构,一般有三个标准,即“无异味、无压疮(褥疮)、老人脸上有笑容”,其中的第一点和第三点,是任何人只有有心就可以明显感受到的,但这在医院模式的护理院里却并不常见。

护理院的门槛是非常高的,按《护理院基本标准(2011版)》规定:仅就人员配备而言,每50张床位至少要有1名具有副主任医师以上专业技术职务的医师,至少有3名具有5年以上工作经验的医师。当然,至少还要配备5名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的护士,少不了还要有护理人员40名,其中至少要有13名注册护士。想一想,这50位入住的老人要负担多大的人工成本?很保守地粗粗匡算一下,仅工资一项,每个老人至少负担7500元或以上。

另一个问题是:假如我国目前总共有将近700万完全失能老人,按上述配备,至少需要56万名“具有5年以上工作经验的医师”,182万名注册护士。但是,根据2015年《卫生和计划生育事业发展统计公报》提供的数据:中国执业医师和助理医师304万人,注册护士324万人。两相比较,上述标准是否信口开河?

可能有人会提出异议:不可能700万完全失能老人全住护理院。那么,这就要追问一句:谁该住,谁不该住?是让有权有钱的人住?还是让更有需要的人住?顺着这个思路似乎可以再问,都完全失能了,还怎么区分谁更有需要?再顺着这个思路往下走,可以设想,最后的局面会不会特别像现在政府办的社会福利院,有需要的人就须排大队,甚至排到100年之后,即使缩短一半也是50年。如果将这种已经非常典型的尴尬处境概念化,可以称之为“公立困境”。

从经营者来说,这么高的标准,应该只有政府以不计成本的事业单位来办才行。但是,是事业单位就要“吃皇粮”,而政府财政在这方面能够动用的资金是有限的。与需求相比,肯定缺口非常之大。若不,问题早就解决了。但现在不仅是中国,就连号称“福利国家”的发达国家,大多也不敢再走这条路。于是,如果中国非要走“别人不敢走的路”,上述尴尬处境立现。于是,政府办的护理院该谁住,不该谁住?同样面临无解的“公立困境”。

如果指望社会资金投入来办“民建民营”的护理院,那么,且不谈营利,如此之高的基建和设施设备的投入,如此之高的日常运营成本,社会投资什么时候才能收回成本?因此,也只有把公帤变作“社会资金”的国企,可以自诩瞄准高端消费市场而自得其乐。当然,“高端养老”可以交给市场这只“看不见的手”去决定其命运。但是,从实践看,因为创办者大多是醉翁之意不在酒,原本就没把服务失能老人放在心上。试问,这对属于刚性需求的真正的老年服务市场,又有多大助益?当然,当前也有一些民营机构依然存活,但此中又生出了多少赖以“生存”的潜规则?

3医养结合引发的筹资误区

在为长期照护服务筹资方面,医养结合也同样可能导致方向性的错误,即试图用医疗保险基金来支持老年服务。正因为如此,到目前为止,各地的试点大多用的是“长期护理保险”的名目。今年以来,有些地方为了名副其实,干脆改称“长期医疗护理保险”。

把名称改为“长期医疗护理保险”,自有其道理。在一些地方试点中,因为主要是以医疗保险基金来支付长期护理的费用,因此规定将支出的范围局限在医药费用上,而失能老人更需要的生活照料和康复护理的费用则不在保障范围之内。这与一直以来住院病人的生活照料须由其亲属承担,亲属承担不了的则须自费请护工的做法一脉相承。

另外,从一些地方的“长期(医疗)护理试点”的实践看,其初衷就是要减少“社会性压床”,而老年护理机构和居家老年服务确实分流了一大批在医院长期住院治疗的失能、半失能老人,使长期以来“挤住院”、“压床”等问题得到了缓解。但是,虽然失能、半失能老人被从医院转移出去,但他们入住老年机构的费用却仍然由医保基金支付。医院的床位是不会空着的,如果没有一笔独立的基金支付长期照护(护理)的费用,那么总体来看,最后的结果是医保支出仍然是在不断增加。当然,与此同时,医院的收益也大大增加了。

中国的医疗保险制度前景并不乐观。先看一组数据:根据人社部的统计公报,2010年,城镇职工基本医疗保险的参保退休人员是5944万人,而到2015年,则参保退休人员已经增加到7531万人,“十二五”期间增长幅度为27%。但是,2010年城镇职工基本医疗保险支出为3272亿元,到2015年已经增加到7532亿元,“十二五”期间增长幅度为130%。再看“十二五”期间中国卫生总费用,2010年为2万亿,到2015年则增加到了4万亿元, 增长幅度为100%。当然,医疗总费用和城镇职工医保费用的上涨,不完全是人口老龄化所致。但若说老龄化是最主要的影响因素,应该是毋庸置疑的。

说中国医疗保险制度脆弱,其原因在于制度设计。在《社会保险法》中,城镇职工基本养老保险的筹资方式是“基本养老保险基金由用人单位和个人缴费以及政府补贴等组成”,同时强调“基本养老保险基金出现支付不足时,政府给予补贴。”城镇职工基本医疗保险的筹资方式则是“由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”。相比而言,医疗保险少了政府托底的承诺。

实际上,近年来学界一直认为医疗保险的未来趋势不容乐观。梁鸿曾撰文指出:“我国医保基金支出增幅大于收入增幅的现象或许会越来越严重。”《中国医疗卫生事业发展报告2014》直接发出了警告:“2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象,到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。”《中国医疗卫生事业发展报告2016》则再次亮出黄牌:“按2000—2015年医保基金收入增幅年平均19.75%,支出增幅年平均21.43%推算,2029年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象,到2034年将出现基金累计结余为负的情况。”

为此,2017年6月28日,国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,文件中提出:要“保障基本”,要“控制医疗费用过快增长”,“着力保障参保人员基本医疗需求”。文件针对的是“新一轮医改”,其中强调:“严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障符合‘临床必需、安全有效、价格合理’原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。”文件中并没有提及“长期护理”或“长期医疗护理”。

在中国,还有个麻烦事,即一个概念,譬如“医养结合”,譬如“长期护理”,一旦“上了文件”,就很难纠正。但是,在这个概念“上文件”之前,又往往并没有广泛听取意见,现在的尴尬处境是:即使在习近平总书记的讲话中,使用的概念已经是“长期照护保障制度”,[1] 但在实际工作中仍然纠正不过来。

综上所述,提出“医养结合”的初衷其实很简单,但现在被利益化、复杂化了。在实践中,医养结合既不利于满足失能老人生活照料和康复护理的服务需要,也不利于中国社会建立以社会保险为核心的筹资机制。因此,要深入讨论老年服务和长期照护,还必须从基本理念谈起。要更上一层楼,从在国际国内都已经成为热门的社会议题——“健康”的高度入手。

二.健康理念的倡导与反对医疗中心主义

在当今世界,“健康”已经成为一个被讨论最多的社会话题之一。从某种意义上说,这个议题当前的热度反映了其背后深刻的社会背景,即针对的是另一个老生常谈:“医改是一个世界性的难题”。实践证明,就医改谈医改,其结果就是“按下葫芦浮起瓢”,并不能找到真正的出路。如果强调医养结合,还可能会导致一个后果,就是把种种并不成功的医改思路引入到老年服务中来。所以现在的希望就是在更高的层面上,真正从健康的高度去讨论疾病和医疗,老龄化和长期照护的问题。

1世界卫生组织的健康定义及其由来

1947—1948年间,世界卫生组织的诞生带来了一个关于“健康”的崭新定义,其英语的表述是这样的:Health is a state of complete physical,mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. 据苏静静、张大庆考证,,世界卫生组织的中文官方网站上对上述定义的译文是:“健康不仅为疾病或羸弱之消除,而系体格、精神与社会之完全健全状态。”

如果用通俗一点的语言表述,以上的健康定义是否可以译为:健康不仅是不生病或不衰弱,而且还是身体的、精神的和社会的完好状态。这也就意味着,健康应该有三个层次,即没病没灾、身心健康和幸福美满。

上述“健康”概念恰在二战以后为世界卫生组织所提出,并非偶然。首先,世界卫生组织——World Health Organization,按照其本意,应该翻译成“世界健康组织”。在这个名称中,最重要的关键词是“健康”,所以必须对其作出界定。其次,则是为了反对医疗中心主义。于是,世界卫生组织自打其建立起,就必须旗帜鲜明地提出一个尽可能完整的“健康”概念。

就像苏文中指出的那样:18世纪末以来,公共卫生和医学科学的发展,逐渐使人们相信通过医学治疗、公共卫生运动和个人的行为即可以延长寿命。尤其是二战以后,抗生素、疫苗、DDT等的发现和推广彻底改变了过去传染病控制的进路,这使医学家都对医学产生了一种过度的乐观,认为全世界的健康和疾病问题都可以在短期内逐个得到解决。这样的理想主义的思潮被后世称作“医疗中心主义”。

但是,事态的发展并不尽如人意。以20世纪中期为界,人类走出“急性传染病

健康社会政策视域中的老年服务、

长期照护和“医养结合”

时期”之后,便马上转入了“慢性病时期”。在“急性传染病时期”,人类的第一杀手是诸如鼠疫、疟疾、霍乱、天花等烈性传染病。20世纪中期,因为“抗生素、疫苗、DDT等的发现和推广”,上述烈性传染病被控制住。但是,遗憾的是,人类却并没能从此走向一个无病无灾的幸福世界,而是转入了一个以心脑血管疾病(高血压、脑卒中和冠心病)、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病为主要杀手的“慢性病时代”。

显而易见,与急性传染病相比,慢性病有两个完全不同的特征:其一,慢性病的致病原因主要是受到个人行为和生活方式的影响;其二,对于慢性病的治疗一般来说只能控制病情发展而难言治愈。正因为如此,在20世纪前半期形成的“治疗至上”的“医疗中心主义”,已经与以慢性病为主要威胁的当代社会中的实际情况不相适应。

在中国科协2014年的年会上,韩启德院士发表了一些对医学和医疗服务的“颠覆性意见”,在中国社会引发了巨大反响。在这些“颠覆性意见”中,就有“医疗对人的健康只起8%的作用”的说法。此后,世界卫生组织的一个研究发现在中国不胫而走:“在影响健康的因素中,生物学因素占15%,环境影响占17%,行为和生活方式占60%,医疗服务仅占8%。”这个研究发现应该与1992年世界卫生组织的“维多利亚宣言”相关。诸如此类的“新思维”(至少对中国社会是这样),应该与前面提到的“健康”概念所表现的逻辑和思路高度一致。

2健康老龄化和积极老龄化

也许是老年人的健康问题更容易引起关注也更值得关注,从目前搜集到的资料看,世界卫生组织的“健康”概念及其他的一些“新思维”,似乎在各大国际组织和世界各国政府应对人口老龄化的发展战略和社会政策中贯彻得更落实、更有效。在当今世界的相关研究中,有三个关键词体现了上述的新概念和新思维,这就是“成功老龄化”、“健康老龄化”和“积极老龄化”,也有研究者将这三个概念看成国际上对老龄化的认识的三个阶段。

1987年,美国学者罗威(John Rowe)和卡恩(Robert Kahn)提出了“成功老龄化”的概念,将其表述为:“在外在心理和社会因素对人的老化过程的积极影响下使老年人各方面的功能很少下降,使他们保持良好的身心平衡,激发他们生命的活力,并在社会参与中逐步实现自我。”

但是,美国的穆里尔(Muriel Gillick)在接受采访时对老年化“成功”与否的说法提出了质疑:谈论“成功老化”,也就意味着,不健康、缺乏活力的老年人是“不成功”的。人人都想到老年时仍能保持活力与健康,而没有实现这一愿望的人就有可能被视为一种失败,并因身患残疾而受责难。

于是,表述更为严谨的“健康老龄化”应运而生。1990年,世界卫生组织在哥本哈根会议上倡导的“健康老龄化”发展战略,强调的就是人在进入老年以后,继续在生理、心理、智能等各方面尽可能在较长时期保持良好状态。

在世界卫生组织最新发布的《关于老龄化和健康的全球报告》提出:“健康的老龄化并不仅仅是指没有疾病。对大多数老年人来说,维持功能发挥是最为重要的。”“年老并不一定意味着健康状况不良。老年人面临的许多健康问题都与慢性疾病有关,特别是非传染性疾病。这些疾病中的大多数可以通过采取健康行为而预防或延缓发生。而其他健康问题尤其是在尽早发现的情况下,也可以得到有效控制。即使是对于能力衰退的老年人,良好的支持性环境也可以保证他们尊严的生活,并继续个人发展。”

2002年,联合国大会通过了《马德里政治宣言》和《马德里老龄问题国际行动计划》。相关建议中明确了三个优先行动的领域:“老年人与发展;促进老龄健康与福祉;确保老年人从有利和支持性的环境中获益”。

同年,世界卫生组织发布了《积极老龄化:政策框架》一书,书中提出了“积极老龄化”的定义:“为提高老年人的生活质量,尽可能优化其健康、社会参与和保障机会的过程”。该定义强调了对多部门行动的需求,目标是确保“老年人始终是其家庭、所在社区和经济体的有益资源”。世界卫生组织制定的政策框架确定了积极老龄化的六个重要的决定因素:经济、行为、个体、社会、卫生和社会服务、物理环境。

3老年人长期照护及其国际共识

2000年,世界卫生组织发布了一个报告《建立老年人长期照顾政策的国际共识》。报告中提出了“长期照顾(Long-term Care)”的定义:长期照顾是由非正式提供照顾者(家庭、朋友和/或邻居)和专业人员(卫生、社会和其他)开展的活动系统,以确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量,并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严。

报告中指出:虽然目前确定的卫生保健的目标是以预防的方式来促使老年人更加健康,但是永远要对身体虚弱和失能的老人提供长期照顾。值得注意的是:在这里又把卫生保险和长期照顾分成了两个部分。

报告中列举了长期照顾“包括但不限于”的重要内容,共有9项:(1)保持参与社区、社会和家庭生活;(2)关注住房的环境性适应和提供辅助装置以弥补功能减退;(3)评估和评价社会照顾和卫生保健状况,产生明确的照顾计划并由适当专业人员和准专业人员采取后续行动;(4)制定规划以通过降低危险性的措施和质量保证以减少失能或预防进一步恶化;(5)必要时在专门的机构照顾或社区照顾的环境中提供照顾;(6)明确地承认和满足精神、情感和心理需要;(7)酌情提供必要的姑息治疗和临终关怀;(8) 提供对家庭、朋友和其他非正式照顾者的支持;(9)由具有文化敏感性的专业人员和准专业人员提供支持服务和照顾。

还须指出的是,在世界卫生组织2000年的报告中,Long-term Care 一词被翻译成“长期照顾”。但在15年之后,在世界卫生组织2016年发布的两份报告中,已经将Long-term Care改译成“长期照护”。就中文语境而言,这个变化可能非常重要。

综上所述,世界卫生组织倡导的“健康”理念,是使我们摆脱“医疗中心主义”的羁绊,从而走上追求真正的“身体的、精神的和社会的完好状态”的必由之路。在当今世界上,“健康”理念已经通过“健康老龄化”、“积极老龄化”和“长期照护的国际共识”融入并影响着各国政府的老年政策。完整意义上的“健康”理念在老年服务领域的成功实践可能远超医疗服务领域。

三.长期照护的历史演进和国际经验

按照以上的理论分析,实际上,并不是一个人一过法定的老龄界限(譬如60岁或65岁),就需要国家和社会多多益善地给予关怀和照顾,因为这并不符合“健康老龄化”和“积极老龄化的现代理念。按照社会学的理论,对一个人或一个群体给予过多、过份的关照,恰恰是一种歧视的表现。

但是,一个人迈入老龄的门槛后,不管是否生病,毕竟在生理机能上迟早会进入一个日益衰退的过程。在这个过程中,老年人的自理能力会变得越来越差。因此,在这个此长彼消的过程中,国家和社会就应该根据需要对老年人施以援手,以各种措施弥补他们能力的部分丧失乃至全部丧失,但目标仍然是“确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量,并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”。国家和社会对失能老人施以援手的各种政策措施,概括起来就是我们接下去要讨论的“长期照护制度”。

1长期照护制度的历史演进

1982年,为了提请国际社会和各国政府关注人口老龄化快速增长的趋势,呼吁国际合作,联合国在维也纳召开了第一次老龄间题世界大会。会议指出:自60年代以来,随着人类平均寿命不断延长和自然出生率显著下降,世界上老年人越来越多,占总人口的比重越来越大。在一些发达国家,人口老龄化的问题尤为突出。

老龄化进程的迅猛发展,使医疗服务和医疗保险的压力大增。研究表明:发达国家自20世纪70年代以来,医疗费用之所以大幅增长,除了医疗技术发展的影响之外,人口老龄化乃是主要的原因。显而易见的原因就是,“老年群体是疾病特别是慢性病的高发群体。”这个判断与前述世界卫生组织对中国的判断是一致的,只是在时间上中国稍缓。

坊间传说,一个人临终前一个月或几个月所花费的医疗费用,常常是其一生医疗费用的70%。但是,进一步的研究说明,造成老年人临终前的医疗费用大幅上升的原因,其实主要增加的是护理费用。

更进一步的研究证实,其实老年人生命后期因胜利功能的逐渐丧失而需要的护理,并不是医院中的临床护理,而是生活照料和康复护理。这里所说的康复护理,其目标不在于“治愈疾病”,而在于延缓老年人病情的发展,并尽可能地维持老年人的功能发挥。从某种意义上说,这一类康复护理的技术门槛是较低的,因此,照护者——正式的或非正式的——经过短时间培训即可承担。同时,一个专业从事长期照护的团队与医疗机构的配置也不一样,通常包括注册护士、营养师、康复师、社会工作者、心理咨询师,等等,当然基本的团队成员直接提供照护的护理员,而医生则并不是长期照护团队的“标配”。

在日本,经过长达10年的探索,上述生活照料和康复护理被从医疗服务中分离出来,再整合起来,形成了一个称为“介护”的独立的新专业或新职业。 中日同文同源,“介护”之“介”,在中文意境中,即“中介”——“处于两者之间”,引伸意则可为“介绍”、“介助”——“从旁辅助”。因此,所谓介护,一方面是指在日常生活中衣食住行等方面的帮助,另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助。在理念上,“介护”强调的是自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本的人权的尊重,这与健康老龄化和积极老龄化的价值判断完全一致。在实践中,“介护”则侧重于照顾老人的日常生活起居,尤其是为独立生活有困难的老人提供帮助。

必须强调的是,长期照护从医疗服务中独立出来后,被归属于社会服务的范畴。两者的区别是显而易见的:作为社会服务的长期照护是在老年服务机构而不是在医疗机构中实现的。这样做的目的之一,就是经济学最为关注的节约成本。“建立老年照护制度,提供价格相对低廉的照护设施和服务以节省昂贵的医疗支出,确实是一种非常有效的办法。”与日本的学者交流得知,日本20世纪90年代的研究证明:同样的服务,放在医疗机构和老年服务机构,前者的成本平均是后者的7倍。

“Long-term Care”中的“Care”,在社会福利理论中,是一个常见的专用名词。国内的研究常常提到:长期照护一词的由来,应该与20世纪后期英国福利制度改革中的“社区照顾(Community Care)”一词有直接的关系。在那个年代,欧洲国家有一个普遍的公共政策取向,就是“以在经济理性主义的气候下用政治压力削减开支为特征”。即将原来由政府统一管理的福利服务,转移到社区,由社会化、私营化的小型社会服务机构来运作。这样做的目的很明确,就是要降低服务成本。

2长期照护服务催生长期照护保险

20世纪60年代以来,伴随着老年人口寿命延长,同步发展的还有4种社会变迁,这就是:少子化、家庭小型化、职业妇女增多和医药费用上涨,就是上述5种发展趋势的共同作用,促成了发达国家长期照护保险制度的出台。

国内有学者认为:“尽管所有发达国家都提供长期照护服务,但截至20世纪末,只有五个国家实施的长期照护服务体系是在法律的框架下建立起来的,这些国家是奥地利、德国、荷兰、以色列和日本。这些国家通过立法改变了传统的受制于预算的服务项目提供方式,把长期照护服务以保险项目的方式重新组织起来,赋予了公民在必要时获得服务的权利。” 这个说法常常被另一些专家归纳为世界上只有5个国家采用社会保险的方式为长期照护筹措资金。

从理论上说,社会保险的模式可以分为“俾斯麦式”和“贝弗里奇式”。以上的引文中提及的“保险项目的方式”,应该属于“俾斯麦式”的制度模式,而国内学者常说的“税收模式”则是“贝弗里奇式”的制度模式。著名的“贝弗里奇报告”的标题,其实就是“国民保险及相关服务”。把后者排除在“保险项目(社会保险)”之外,至少是不准确。

当然,类似的制度早期都是从医疗保险衍生出来的“护理保险”。譬如荷兰于20世纪60年代后期出台的《特殊医疗费用支出法》,最初只是医疗保险立法的一个组成部分,而且只支持机构服务。后来,服务的范围逐渐从临床护理扩大到了日常生活照顾,所用的概念也逐渐从“护理”演变为“照护”。慷慨的保险给付使荷兰10%的老年人和残疾者可以住在各类护理机构中。但是随着人口老龄化的进程加快,医疗保险费用不断攀升,于是便出现了新的改革思路,即认为“照料护理费用应考虑其他筹资方式”。如前所述,最后的选择则是与医疗保险分离的俾斯麦式的长期照护保险模式。

在德国,其健康保险体系原本就严格区分“疾病”(Illness)与“监护”(Cus-todial Care),因急性病患导致的医疗护理费用由疾病保险基金提供,而疾病保险基金对因失能导致的长期监护费用则支持有限,主要靠社会救助制度支付。但这样的制度安排显然会造成很多问题,亟需改革,这是促成德国长期护理保险制度出台的直接原因。

德国在20世纪90年代建立的长期照护保险是一项独立的社会保险制度,由雇主和雇员双方每月各交工资的0.975%作为保险费。资金存入专门运营医疗保险基金的银行,并由医疗保险机构管理相关的行政和财政事务。在使用时,对申请者有一定的限制,即有一段为期数月的观察期,须待认定确实需要照护时才能使用。资格审查委托给德国医疗保险的医疗服务机构(MDK),由医生、护士和长期照护的专职人员来进行评定。德国的制度适用范围比较广,不是仅限于老年人,任何年龄的参保者,只要被认定确实需要照护,就可以得到服务。德国的长期照护服务目前主要由私营的社会服务机构来提供,内容包括居家服务和机构服务。

日本在21世纪初建立的长期照护保险,即介护保险,也选择了“俾斯麦式”社会保险制度。作为一项独立的社会保险制度,其特点有四:其一,保险的对象明确限定为老年人,其他年龄段的社会成员,即使有照护的需要,也不包括在内。其二,筹资模式是“保险+福利”,即保险支出一半来自政府财政,另一半来自保险费。公民从40岁才开始缴纳保险费。其三,保险直接向被确认有需要的公民提供照护服务,但有需要者也可以选择现金给付,但金额只有接受服务的费用的一半。其四,日本的长期照护服务目前主要由民间机构(NPO)来提供;包括居家服务和机构服务。

在日本的长期照护体系中,确实有前面所述的“护理院”这一环节。经与日本学者交流获悉,按照国际经验,在一个国家的健康服务体系中,首先要有一个扎根于基层的健康管理体系;其次,要有一个致力于疾病的诊断、治疗、手术和医学研究的综合性或专科医院的体系;再次,应该有一个广泛而普及的康复医院体系。最后,应该有一个长期照护体系。日本的护理院,实际上起的康复医院的作用。当老年人疾病急性发作时,会被送到综合性或专科医院进行诊治,但住院治疗的时间有限,一般只有7—10天;当病情得到控制后,就会转到康复医院性质的护理院进行康复疗养,但也有时间限制,一般为1—2个月;当健康状况稳定后,老人就要回到老年服务机构或家中,接受长期照护。所以,护理院实际上是一个介于治疗和照护之间过渡性质的老年服务机构。

将医养结合这个中国特色的概念与国际上有关老年服务和长期照护的共识性价值理念相比较,可以发现:长期照护试图以较低成本的服务来降低政府、社会和失能老人及其家属的负担,而医养结合却要维持高成本的“住院模式”使政府、社会和大部分失能老人感受重压;长期照护服务和保险是为了减轻医疗服务和保险的负担,但医养结合却是医疗行业“主动”向养老行业伸手为自己“加负”;再如:长期照护倡导让失能老人获得良好的支持性环境以保证他们尊严的生活并继续个人发展,但医养结合却要给他们贴上“病人”、“患者”的标签而被封闭在医院模式的病区病房中;最后:长期照护试图将失能老人的生活照料和康复护理从医疗服务中分离出来形成一个独立的新专业、新职业,但医养结合则要将两者混为一谈以便继续走“医疗中心主义”的老路……

综上所述,长期照护服务和长期照护保险是世界各国为应对人口老龄化的结构性的社会变迁而采取的政策措施和制度安排。社会结构和功能的分化,专业和职业的分工细化,永远是社会进步的体现。长期照护服务的出现,就是将对失能老人的生活照料和康复护理从医疗服务中分离出来,形成一个独立的新专业、新职业。新专业和新职业需要资金支持,所以长期照护保险作为第五大保险应运而生。就此而言,将长期照护服务和医疗服务,长期照护保险和医疗保险加以明确的区分,也是社会进步的表现。

结  语

本文从一开始,就开门见山地数落“医养结合”的种种不是。接下来,又从世界卫生组织倡导的“健康”概念入手,介绍了健康老龄化、积极老年化和老年人长期照护等具有国际共识性的基本理念。在此基础上,归纳和总结了长期照护制度的历史演进,介绍了荷兰、德国和日本的长期照护服务和保险的经验,最终的目的是试图探索一条适合中国国情的老年服务和长期照护之路。

然而,虽然本文已经苦口婆心地再三论证“医养结合”之说不可取,但基于中国文化中“大一统”的传统观念,可能仍然会有人提出这样的问题:既然医疗服务和长期照护都涉及老年人的基本需要,缺一不可,为什么不能“结合”或“融合”呢?

从理论上说,在社会政策领域讲“结合”乃至“融合”,必然涉及到“有机整合”这么一个概念。但是必须要强调,所谓有机整合,必要的前提是结构分化,而结构分化的目的是功能分化。本文开始时就提出:首先要辨清由医疗服务机构提供的以疾病治疗为主要目标的医疗服务和由老年服务机构提供的以生活照护为主要目标的老年服务并不是一回事,这就是所谓的结构分化和功能分化。在结构和功能充分分化的基础上,通过不同的结构之间的功能耦合,才有可能实现“整体大于部分之和”的有机整合。

在前文中,我们提到了习近平总书记关于“建立长期照护保障制度”的指示。2016年5月27日,中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行了第三十二次集体学习。在会上,习总书记在讲话中指出:要“落实支持养老服务业发展的政策措施”,建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。

在习总书记讲话中,给这项制度加了一个定语,即“相关保险和福利及救助相衔接的”。对于这个定语,也许可以有两种理解:其一,把“保险和福利及救助”理解为三种社会保障手段。保险和救助主要用于筹资,而福利主要强调服务。这就是说,长期照护保障制度要兼顾资金保障和服务保障,是一个国内学术界常说的“大保障”概念。其二,把“保险和福利及救助”都理解为筹资手段,其中的“保险”可以是社会保险,也可以是商业保险。从筹资的角度看“福利”,则应该是社会津贴。因此,在实践中,长期照护保障制度的筹资模式可能是“混合式”的。

根据以上的分析,并针对近年来中国实施老年服务和长期照护的经验和教训,可以认为,习总书记提出的长期照护保障应该是一个有机整合“大保障”的概念:第一,使用“保障”一词,是要把用于筹资的保险、补贴等资金保障手段和用于生活照料和护理、康复的服务保障手段放到同一个概念框架中,并实现无缝链接,使二者融为一体;第二,在筹资方面,广开门路,以社会保险为主,再将商业保险、政府补贴、社会救助、公益慈善等手段,可以用的都用上,以“混合模式”为不同收入水平的社会群体,设置目标一致而路径各异的资金筹措渠道;第三,在服务方面,要着力引导老年服务机构将机构、社区、居家三个层面整合为一体,向“中档设施、小型适用、专业水准、优质服务、融入社区,惠至居家”的方向发展;第四,实现的“大保障”的组织保证,需要各相关政府部门,包括财政部、人力资源和社会保障部、民政部、卫生和计划生育委员会等通力合作,避免“三个和尚没水喝”的尴尬,以求达致多方共赢。

如前所述,在习总书记的讲话中提出了一个有机整合的“大保障”体系,实际上,这才是走出“医养结合”的误区后,中国的老年服务和长期照护努力的方向。

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关键词:
服务,长期,老年,社会,照护

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