关于狂犬病、恐狂症，99%的人都误解了这些知识

大家好，我是李医生。 后台一直有很多朋友让我讲讲狂犬病，今天我们来谈谈大家最关心的一些问题。首先声明，李医生不是专业搞传染病的，以下知识来源于教科书、指南、WHO文件及参考了严家新教授的科普文章及我极其有限的个人经验。 1.狂犬病的潜伏期到底有多长？ 

什么是潜伏期？简单来讲，就是被动物（狗、猫等）咬了到发病前无任何症状的时期。 第9版（2018年）《传染病学》介绍说：潜伏期长短不一，大多在3个月内发病，潜伏期可长达10年以上。潜伏期的长短与年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒数量和毒力等因素有关。 而中国CDC于2016年出版的《狂犬病预防控制技术指南》则说：一般1-3个月，极少数短至2周以内（头面部严重咬伤的，发病时间相对短，因为入侵大脑更快）或长至1年以上（这么长潜伏期的不到总数的1%）。 上述2个文件应当是当前国内最权威的说法了。 而2020年WHO官网对狂犬病潜伏期的描述：通常2-3个月，短则不到1周，长则1年。 

目前国际主流科学界承认的狂犬病最长潜伏期是6年。这是1991年美国学者报道的一个病例，发表在《新英格兰医学杂志》（1991;324:205-211），但这个病例的证据链不十分完整，很难确定患者一定是6年前被狗咬了才导致的发病而不是中途又接触过病毒，所以很多学者对这个病例不以为然（不相信潜伏期超过6年），即便是作者本人在发表时也明确表示没有把握（潜伏期超过6年）。 而且极个别的病例不一定有普遍意义，很多人认为潜伏期超过1年的病例极为罕见，如果被狗猫咬了超过1年，通常不必再补充接种狂犬病疫苗（这是WHO的观点），因为再发病的可能性可忽略不计。 

国内狂犬病工作做得非常多、科普也最充分的严家新教授也说，他们一直在国内搜索潜伏期超过1年的病例，但30年来都没有找到有确切证据的。咱们面对的是一个十分严肃的问题，所以结论应当是被科学证实才行，而不是道听途说，隔壁村有个人被狗咬了十年才发病，类似这种说法是站不住脚的，谁能保证这10年间他没被狗咬过或者破了皮的伤口接触过狗猫的唾液等？乡下农村的确狗猫多，二次感染暴露的概率还是不低的。必须要有专业人员参与鉴定的结果才可靠，才能写入病例报道，才能作为研究资料。

 教科书说的潜伏期可长达10年以上这句话，目前还是有争议的，因为这样的病例证据链不完整，难以确保患者在10年期间没有二次感染，另外，病例太罕见，没有普遍意义，“潜伏期有10年以上”这样说出来会造成很多人心理恐惧。但作为教科书，它可能是本着“宁可杀错不可放过”的态度，我们也理解。 

综上所述，潜伏期超过1年的病例极为罕见，罕见到WHO认为潜伏期长则1年（潜台词是不超过1年），甚至有学者认为超过1年后都可以不用注射疫苗了，因为不会发病。 很多人都是几年前甚至十几年前被狗咬了，后来听说狂犬病的恐怖，赶紧去补种疫苗，这其实是没有必要的，这是瞎折腾，因为按当前主流观点（潜伏期不超过1年），被咬超过1年还没发病，说明不是狂犬病，不会再发病，再接种疫苗纯属浪费、自己吓自己。如果实在不放心，摆脱不下心理阴影，那就去接种疫苗吧，就能确保过去所有的狂犬病风险一笔勾销。 

2.十日观察法是否可靠？ 

相信很多人都听说过10日观察法这个东西。被猫狗咬了后，可以边打疫苗，边观察（绝对不是先观察10天再决定是否处置），如果咬人的猫狗10日后还没死掉，说明它不带病毒，被咬者自然也不会狂犬病，那么接下来的疫苗都可以不打了，不用害怕。 为什么是10日观察？因为病毒会先侵犯大脑，再进入唾液腺，一旦唾液腺有病毒，说明大脑已经被感染，而大脑一旦被感染，基本上5天以内就会死亡，最迟不超过10天，所以说观察咬伤人的动物10天，如果它10天还没死掉，就说明它的大脑没被感染，唾液腺就更加不可能有病毒，被咬者也就不会发病。这已经是被反复多次验证的科学事实了。 WHO于2005年在《狂犬病专家磋商会首篇报告》就提出了10日观察法这一概念。后续十几二十年一直非常坚持10日观察法的科学正确性。 

但在国内，10日观察法迟迟未能登上权威教材。其实很早以前，学术界多数人都是认同10日观察法的，但因为中国大多数狗都没有接种疫苗，而且咬人的狗很多都不是家养狗，大家认为要观察它10天会面临很多困难，谁来抓狗？谁来观察？万一过了10天出事了谁来负责？问题很多，所以虽然理论是正确的，但一直没有执行下去。 2018年最新版本的《传染病学》关于狂犬病的介绍当中，都没有提到10日观察法，更早以前的教科书当然也没有提到这个说法。 

我能找到最早出现10日观察法的文件是2016年出版的《狂犬病预防控制技术指南》，该指南说：WHO及美国CDC均推荐10日观察法，但同时也明确指出“10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史”。 

不管如何，中国指南第一次把10日观察法写进去，就是一个很大的进步。 综上所述，如果你以前从来没有接种过狂犬病疫苗，这次被狗猫咬了，第一时间应清洗伤口，然后按照接种流程注射疫苗（如果你能确定你家的狗是健康的，你可以不接种），同时观察那只咬人的狗（如果是家养狗，能被观察10日），如果10日后狗还在，说明他是健康的，那么接下来的2针就可以不打了。这就是所谓的边打疫苗边观察狗。 但如果你在被狗猫咬伤之前不久接种过疫苗，并且还处于保护期，那就无需再次接种，具体后面我们提到。 

3.狂犬病疫苗的保护期多长？ 

所谓狂犬病疫苗保护期，就是如果我们接种了疫苗，如果再次暴露是发生在一定的间隔时间内，则不需要再次接种（或者不需要再次全程接种）疫苗也可以确保安全，这段间隔的时间，就是疫苗的保护期。 WHO规定，对于那些持续处于高风险的人群，只有在中和抗体滴度下降到0.5 IU/ml以下时才需要加强免疫，而如果抗体滴度在0.5以上就说明仍处于保护期，抗体滴度越高，对病毒杀灭作用越强，保护期也就可能越长。 我们先讲狂犬病疫苗接种的两种情况，暴露前预防、暴露后预防。 第9版《传染病学》狂犬病中介绍：暴露前预防是接种3针，每次1ml，于0、7、28天进行，并且1-3年加强注射一次。暴露前预防主要用于高危人群，比如兽医、山洞探险者、从事狂犬病病毒研究人员、动物管理人员等。 暴露后预防：接种5次，每次2ml，于0、3、7、14和28天完成。 

教科书关于狂犬病疫苗的介绍仅如上而已，并无提及所谓的保护期，也没有说如果之前注射过疫苗了，再次被咬后（再次暴露）还要不要加强等等。正因为教科书没有介绍这些，相关专业人员也容易犯糊涂，普通群众更加是惶恐不可终日。 我们再来看看2016年中国CDC出版的《狂犬病预防控制技术指南》怎么说，指南说：如果出于暴露前预防的目的，那么已经接受全程基础免疫者（3针）无需定期进行加强免疫。定期加强免疫仅仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或较高暴露风险者（比如接触病毒的实验室工作人员和兽医）。 

首次暴露的（第一次被咬），必须清理伤口，然后全程接种疫苗（5针法，于0、3、7、14和28天完成），期间如果能观察咬人的猫狗，10日后还没死亡，那么第14天、28天的疫苗可以不接种了。如果没法观察动物，那就接完5针。 如果曾经接受过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，如动物健康且已被免疫，并能进行10日观察，这可以推迟加强免疫（暂不接种）。如果是超过3个月以上再次暴露，则需第0天和第3天各接种1针疫苗（加强接种最多2针，而非全程接种）。 

上述便是2016年中国指南的介绍，其实也没有明确提保护期的概念，但相对2018年教科书来说，详细了很多，也参考了部分WHO的建议。 

但2018年WHO发布的更新文件《狂犬病疫苗：世界卫生组织立场文件》明确指出：如果再次暴露发生在前次暴露后的3个月内，且暴露者在前次暴露后已经进行了完整的暴露后预防（比如5针打满），那么再次暴露后只需进行伤口处置，不需要接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白。 也就是说，只要再次暴露是发生在前次暴露后全程疫苗接种完成的3个月之内，就无条件地不需要再接种疫苗，即狂犬病疫苗的绝对保护期为3个月。 在这以前，WHO的观点也是模棱两可的，经常规定：只要是再次暴露，不考虑时间间隔，一律要接种加强针2针。但2018年的WHO文件终于更新了，明确提出了3个月绝对保护期的概念。 中国2016年的指南同意3个月的保护期，但是加了附加条件“如动物健康且已经被免疫，并能进行10日观察，就可以推迟加强免疫”，这个说法相对保守很多。WHO的观点是不管动物是否免疫，也不管是否能观察10日，只要暴露是发生在全程接种疫苗的3个月内，都可以不再接种。但考虑到狂犬病一大发病必死无疑，所以宁可保守一点，如果遇到特别严重的暴露，即便在3个月内，也可以加强2针，但这个特别严重有明确定义，指的是头面部咬伤很厉害，而不是轻微的手脚擦破皮等等，所以还是不要滥用疫苗。 而如果是之前有全程接种，后来暴露了又加强了1-2针，则加强针后有3年的有效保护期，在此期间内，除非特别严重咬伤都不需再打加强针。遇到轻微暴露（皮肤未出血的咬伤或者抓伤），终身都有保护作用。换句话说，对普通人来说，除非遇到特别严重的咬伤，否则一个人一辈子打2次疫苗就可以了（第一次是全程接种，第二次是加强针1-2针），很多人每年都打疫苗，纯属浪费。 

造成这种误解的，我认为跟指南的描述有关。2016年中国指南只是说“（已经全程接种的患者）超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天个接种一剂疫苗”，但指南并没有说如果有第三次暴露、第四次暴露、第五次暴露的时候应该如何处理，事实上，第三次以后的暴露只要不是特别严重的咬伤，都是无需再打加强针，人体的记忆性免疫细胞的记忆是终身保持的。对很多似是而非的暴露都是高枕无忧的，不要太害怕。 如果指南多说一句话，能终止让多少人的惶恐不安、疑神疑鬼呢？ 

4、到底要给狗注射疫苗，还是给人注射疫苗？ 

所有的狗都应该注射狂犬病疫苗。全世界99%的狂犬病病例感染源都是狗，中国95%的病例都是源于狗，2%左右的病例源于猫。 《WHO狂犬病专家磋商会第二次报告》中明确指出：在大型接种活动中，无论年龄、体重或者健康状态，所有的犬都应该接种疫苗。 2019年2月25日国家卫健委举行发布会，当时的全国政协委员、中国科学院院士、中国疾控中心主任高福表示，今年有一个提案是：我们如何消除狂犬病？ 高福主任说，有人呼吁，怎么不把疫苗打给狗而打给人呢？这话是有道理的，世界上先进的国家狂犬病消除靠的是什么？是把疫苗打给狗。规范犬只的管理，是防控消除狂犬病的关键，如果犬的狂犬病没得到控制，人的狂犬病就还会有。WHO提出2030年消除狂犬病的目标，最关键靠我们基层。基层社区责任到人，他们的狗是不是都打了疫苗，这应该是工作的重点。 2011年的数据：中国每年接种了1500万人份的狂犬病疫苗，约占全球总数的80%。而每年仍然有2000左右人被狂犬病杀死，仅次于印度每年2万人的死亡。 到了最近几年，我们的数据趋于好转，最近几年每年下降到300人左右死亡，算是取得了很大的成就。（数据来源于中国疾控中心文件）。 

呼吁把疫苗打给狗的专家不仅仅是高福主任一个人，严家新教授也是其中之一。国际上早在20多年前就明确指出，中国在这方面犯了方向、路线错误（严家新教授原话）。 

对某一地区70%的犬进行持续和有效的免疫，就可以切断狂犬病的传播，达到消灭狂犬病的目标。解决狂犬病问题主要靠兽用疫苗而不是人用疫苗，靠的是农业部，而不是卫生部。中国一直是反其道而行之，治标不治本（严家新教授原话）。 

但由于各种各样的原因，我们都未能完全实现给狗打疫苗的这个做法。但情况也在变好当中，起码目前城市地区已经几乎没有狂犬病了（恐狂症患者倒是非常多），每年新发的狂犬病病例几乎都是在农村地区，农村地区要管理犬只有一定难度，但只要肯下功夫，一定能做得到。 

以上便是今天的主要内容。 狂犬病一大发病，死亡率100%（这个数据是主流观点），所以大家很恐惧狂犬病，疫苗是非常有效的，我们要承认这点。但是注射疫苗也是有讲究的，有策略的，有很多细节。由于大家对狂犬病、疫苗的误解，造成大量不必要的疫苗接种，也有人本应接种而不接种导致死亡。 包括很多医务人员在内（包括CDC人员）对这些知识观点都不全面，李医生本人也是通过不断学习来更新自己的认识，更别说普通人了。强烈建议大家关注严家新教授的公众号（独轮车上的博导），这个80岁的退休老人，真的做了很多工作，我也在他发布的论文、文章里学习了很多。 

本文完。 

参考文献（粗略）： 

1. 1.第九版《传染病学》

2. 2.2016版本《狂犬病预防控制技术指南》

3. 3.WHO关于狂犬病的系列文件

4. 4.严家新教授公开发表的部分文章 为了跟大家分享、交流