秦永方DRG/DIP讲座100期之19:DIP目录形成

2022
05/03

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秦永方
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面对DRG/DIP支付方式改革推进,对DIP分38期介绍。

 秦永方DRG/DIP讲座100期之19:DIP目录形成

秦永方:誉方医管创始人兼顾问

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)明确指出,从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展。特别强调,支付方式改革的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。伴随着全国各地DIP付费落地推行,倒逼医院DIP精益运营管理,实现医院高质量发展。鉴于目前DIP推行中,出现医院管理者“紧张”和“焦虑”,医务人员“恐慌”和“迷茫”的现状,适逢笔者主编的《DRG/DIP病种(组)精益运营管理实操手册》协和出版社出版发行,结合笔者调研探索研究感悟,推出系列讲座100篇,与同道分享交流。面对DRG/DIP支付方式改革推进,对DIP分38期介绍。

之19:DIP目录形成

国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知(医保办发〔2020〕50号)明确,《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组,综合病种2499组,各试点城市的病种目录库的分组规则与《病种库》保持一致。

1、国家DIP目录库

国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知(医保办发〔2021〕27号)第十八条指出,制定本地病种目录库。统筹地区以国家预分组结果为基础,确定病种及病种分值等,形成本地DIP目录库。对于实际病例数较少、病种分值测算结果不稳定的,要对该类病种做好记录和分析。如确需增加部分病种,可对目录库进行扩展,予以标识后报国家医疗保障局备案。

国家医疗保障局办公室关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知(医保办函〔2022〕19号)强调,DRG/DIP功能模块属于“基础约束”,地方要严格按照已有功能应用尽用、个性需求能配则配、订制开发最小必须、差异需求国家审核的要求开展落地应用,确保地方个性化开发既有弹性又安全可控,整体统一。2022年11月底前,实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。

2、了解地方目录库形成

按照“疾病诊断”+“治疗方式”的随机组合穷举形成DIP的病种组合,在兼顾科学性和本地适用性的前提下设置例数临界值来区分核心病种与综合病种,初步形成本地病种库。需要注意以下事项。

(1)利用历史数据进行本地分组

数据来源形式的选择,一年以上、三年以下的数据,应使用符合“疾病诊断分类及代码(ICD-10医保V2.0版)”和“手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3医保V2.0版)”代码要求的医保结算清单(病案首页数据)以及相应代码字典。对历史数据的清洗制定较为科学合理的数据清洗策略和规则。基于清洗后的本地病历数据,按照客观、自然、统分结合等基本原则以“主要诊断”+“治疗方式”随机组合的方式生成DIP病种分组(使用医保版疾病诊断编码前4位和手术操作编码进行聚类),同时在兼顾科学性和本地适用性的前提下设置例数临界值来区分核心病种与综合病种,初步形成本地病种库。

(2)按照《国家DIP目录库(1.0版)》对应

通过比对,若出现本地分组的病种与国家目录不匹配的情况,需进行分类处理。对本地分组与国家目录比对的最终情况邀请专家组进行科学性、合理性和适用性的论证,并根据论证结果进行进一步的调整完善,力求尽可能地符合国家目录的要求并满足当地实际需求。

(3)确定DIP辅助目录

DIP辅助目录是在主目录病种分组共性特征的基础上用于进一步反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的工具,疾病严重程度辅助目录包括包括CCI指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种以及年龄特征病种5类辅助目录等,主要用于解决病种分组内部差异性问题,通过细化分类更精确地还原成本,更为客观地评价每个病例的资源消耗情况,从源头上降低医疗机构因利益驱动而选择病人的风险。违规行为监管辅助目录包括病案质量指数、二次入院评分、低标入院评分、超长住院评分、死亡风险评分5类辅助目录,主要是通过利用大数据所发现的医疗机构行为特征,建立针对违规行为的洞察发现与客观评价机制,实现全流程监管。

(4)形成本地DIP目录库

按照《国家DIP目录库(1.0版)》的要求,进一步完善地方分组规则,形成由核心病种和综合病种共同构成的DIP三级目录,是DIP核心要素之一-支付单元。在三级目录基础上可进一步按照诊断相同、治疗方式不同进行收敛,形成二级目录,用于引导医疗机构以最适宜的技术、方法及成本平衡社会需求和医保资源。最后,基于诊断学对疾病分类的解读,与疾病诊断分类及代码的类目相吻合形成一级目录,用于建立宏观层面医保资金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理,实现区域资源的总体调控等。

请关注下期:之20:DIP支付下医院“精益学科能力分析”

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关键词:
DIP,DRG,保障局,目录,医保

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