多元化兴趣诱导宣教对学龄前患儿术前焦虑状态影响的研究进展

2022
05/03

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古麻今醉
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诸多文献表明了游戏在临床应用的有效性,游戏可以缓解学龄前患儿术前负面情绪,减少围手术期麻醉药物的使用,提高麻醉诱导依从性。

【综述】

学龄前(3~6岁)患儿年龄小,认知发展水平低,不理解外科手术麻醉的意义,当面对陌生的手术室环境、与父母分离等情况极易产生焦虑。据报道,高达60%的学龄前患儿有明显的术前焦虑 。这种负面情绪在麻醉诱导阶段最为明显 。患儿术前焦虑表现为恐惧、烦躁、易激惹、全身颤抖、出冷汗等,影响手术的顺利实施并增加医务人员的心理压力 。此外,术前高度焦虑可致术后产生一系列短期或长期的心理和生理的应激反应:心理反应表现为术后消极行为改变(噩梦、脾气暴躁、夜惊、遗尿等),部分患儿可持续到术后6个月,甚至持续到术后1年;生理反应表现为术后谵妄风险增加、伤口愈合时间延长、术后疼痛增加等 。麻醉诱导指在麻醉药物的作用下,患者从清醒状态转为麻醉状态的过程 。若强制性实施麻醉诱导,可能对患儿造成永久的精神创伤。随着围手术期医学的持续发展, 患儿的心理保护越来越受到重视。因此对术前患儿进行心理干预具有非常重要的意义。兴趣诱导是根据患儿年龄性格特点,发现患儿需要,捕捉患儿兴趣,对患儿心理特征进行干预 。早在1963年,英国救助儿童会首次开创了“医院游戏计划”,重视儿童游戏在临床应用中的价值 。

诸多文献表明了游戏在临床应用的有效性,游戏可以缓解学龄前患儿术前负面情绪,减少围手术期麻醉药物的使用,提高麻醉诱导依从性。兴趣诱导干预的形式多样,但影响患儿术前负面情绪的结果不尽一致。本文对学龄前患儿术前实施兴趣诱导的理论基础、干预方法及展望进行综述,并对未来研究方向提供参考。

1 实施兴趣诱导的理论基础

“兴趣”是一种具有浓厚情感的志趣活动。人格心理学家Allport认为,兴趣是感情状态处于动机的最深水平,由这种内在动机鞭策人的行为,使人专心面对外界的某一种事物。兴趣诱导以游戏为基础,国外利用不同的游戏方式释放患儿紧张情绪,形成了游戏疗法。美国游戏治疗专家Garry认为,游戏是儿童的语言,是儿童沟通的桥梁,是调动儿童兴趣最有效的方法 。游戏容易引起患儿极大的兴趣,儿童主要依靠具体形象的事物去认知和感知。

弗洛伊德的精神分析理论提出,游戏能使儿童发泄在现实中不被接受的危险冲动,缓和心理紧张,是克服创伤性事件的手段;皮亚杰的认知动力说主张,游戏发展阶段与儿童智力发展阶段相一致,儿童能把不存在的物质假想为存在,进行象征性游戏,帮助儿童学会处理焦虑和内心冲突;维果斯基的社会文化理论学认为,游戏是儿童愿望与社会现实之间发生矛盾的产物 ;埃里克森从新精神分析的角度认为,儿童可以通过游戏“复活”快乐经验,修复精神创伤,是一种健康的发泄方式;桑代克的学习理论认为,游戏是适合于儿童特点的一种独特的活动形式,可以帮助儿童更好地理解他人的想法和情感 。

上述理论均表明兴趣游戏能使患儿自然地进行心理投射或升华,利用游戏表达内心感受,释放紧张情绪。同时,在游戏的过程中,患儿会专注于游戏所带来的快感,暂时忽略身体上带来的痛苦和由于环境的陌生所带来的紧张,并最终从伤痛及焦虑中解脱。

2 兴趣诱导在术前应用的不同干预方法

近年来随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念的应用,患儿围手术期舒适化医疗受到重视。目前国内外对学龄前患儿术前进行兴趣诱导干预的方法越来越多,如个性化术前访视、小丑医师、音乐疗法、玩具汽车转运、虚拟现实技术等,但各种兴趣诱导干预研究对患儿术前心理焦虑的影响效果不同。按个体能否发挥主观能动性将兴趣诱导分为以下3种类型:

2.1 互动型兴趣诱导

2.1.1 个性化术前访视

术前访视不仅评估患儿的术前生理状态,同时向患儿及家属讲解术前相关知识,此过程是与患儿及家属沟通交流的重要环节,有效的术前访视可以减轻患儿及家属的心理压力,保证手术的顺利进行 。麻醉医师可穿着卡通版衣服、帽子对患儿进行术前访视,与患儿建立信任感,降低患儿的心理恐惧 。王彬等 对学龄前患儿采用Child Life模式进行术前访视,抓住学龄前儿童的心理特点,将访视内容融入游戏中进行宣教,结果表明试验组在手术等待室与麻醉诱导时的改良耶鲁围手术期焦虑评分(the Modified Yale Preoperative Anxiety Scale, m‑YPAS)明显低于对照组,采用该模式术前访视在缓解学龄前患儿术前焦虑方面有积极作用。此外,金约西等 通过一项随机对照试验对50例3~6岁行斜视矫正术的患儿采用卡通视频辅助的术前访视干预方法,访视时麻醉医师陪同患儿及家属一起观看由专业人员制作的介绍围手术期流程的卡通视频,该视频由麻醉医师扮演视频中的巧虎,该卡通形象人物亲和力较强,深受广大儿童喜爱,能吸引患儿的注意力,研究发现患儿苏醒期躁动发生率为10%,明显低于常规术前访视组,术后1周行为改变发生率低于5%。由此可见,个性化的术前访视形式能内化成患儿接受的方式,给予充分术前宣教信息的同时加深了患儿理解,能有效降低术前焦虑、提高依从性。

2.1.2 小丑医师

小丑医师的发展在国外已有30多年的历史,国内应用较少。小丑医师通过魔术表演、吹气球、面具等各种幽默的表达方式分散孩子的注意力,通过与患儿互动,营造一种轻松的氛围,来缓解患儿的紧张情绪,在患儿围手术期取得一定成效 。但有研究表明,小丑医师在使用麻醉面罩的过程中,不能有效发挥减轻患儿焦虑的作用,其背后的机制有待进一步研究 。

2.1.3 音乐疗法

音乐是声音的艺术,选择性地播放节奏平稳、舒缓优美的音乐可以使人放松,暂时忘记烦恼。神经生理学说提出音乐可以使大脑释放内啡肽,此物质为人体分泌的吗啡,具有良好的镇静作用 。Franzoi等 对52例3~12岁择期手术的患儿进行随机、双盲试验(其中3~6岁学龄前患儿共18例),研究音乐干预对其术前焦虑水平的影响,与对照组比较,试验组在外科病房接受15 min音乐干预后,术前m‑YPAS下降了近31%,学龄前患儿的呼吸频率明显降低(22.6 次/min 比 18.9 次/min)。研究发现,在其专业音乐治疗师的引导下选择适合患儿年龄的音乐或者鼓励患儿参与各种音乐游戏的干预方法可降低患儿及家属的术前焦虑,m‑YPAS显著降低(46.5分 比 37.3分),增加患儿舒适感 。但Kühlmann等 在一项随机对照试验中得出,音乐干预并不能使所有患儿受益,其具体的生物学机制不明确,仍需进一步探索。

2.1.4 童趣化麻醉诱导室

游戏可以转移患儿注意力,患儿通过游戏互动能够改变神经系统化学物质的水平,降低肌肉的紧张性 。在一些研究中,患儿术前进入童趣化麻醉诱导室进行干预对降低患儿术前焦虑产生了积极效果。一项包括200例接受择期手术的学龄前患儿进行的随机对照研究,干预组术前20 min由一名家属陪同患儿进入童趣化麻醉诱导室,通过DVD播放由专业动画设计公司设计的时长约3 min关于麻醉诱导的名为“妙妙历险记”动画短片,以一个需要进行外科手术的小狗妙妙的口吻简述进入麻醉诱导室后的大致流程,护士通过玩具吸引患儿注意力并与之进行互动交流,旨在帮助患儿理解护理要求,减轻术前恐惧,与对照组比较,干预组麻醉诱导时焦虑评分、麻醉诱导合作度及MAP、心率波动均显著降低 。童趣化麻醉诱导室的布置为患儿提供了游戏互动的场所,学龄前患儿好奇心和探索欲望强烈,游戏是这一阶段的主要活动。多项研究表明,在童趣化麻醉诱导间内进行游戏互动可转移患儿注意力,降低对父母的依赖性,减轻患儿的生理应激,缓解术前焦虑,值得在临床推广使用。

2.2 参与型兴趣诱导

2.2.1 角色扮演

角色扮演是一种创造性游戏,又称象征性游戏,通过在游戏中融入新的角色,加深对所扮演角色的理解和认知,能够促进儿童的象征性思考 。学龄前儿童处于认知发展的前运算期,思维能力受到限制,通过扮演性游戏的方式可以对即将经历相同事件的认知来改善患儿的行为,能有效地缓解患儿恐惧心理 。有学者对术前患儿参与模拟手术过程进行干预,鼓励并引导患儿使用模拟玩偶进行麻醉诱导演示,能明显降低术前焦虑 。通过肢体活动参与角色扮演,能使患儿充满想象力,构建安全的心理活动,能有效降低患儿内心恐惧。

2.2.2 玩具汽车转运

玩具汽车因其色彩鲜艳、运输方便,能吸引患儿达到视觉和心理的舒适。Liu等 在一项随机对照试验中纳入108例接受先天性心脏病手术的学龄前患儿,研究患儿术前乘坐玩具汽车转运入手术室是否对其围手术期焦虑水平有影响,结果显示,观察组的患儿上车时所测量的简化版改良耶鲁术前焦虑评分(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale‑Short Form, m‑YPAS‑SF)明显低于对照组(34.4分 比 51.0分),两组麻醉诱导前的m‑YPAS‑SF差异有统计学意义(50.0分 比 66.7分)。玩具汽车使儿童从病房转运到手术室的整体过程中享受到了“驾驶”的乐趣,该方法方便、快捷并且尚未见研究表明不利于患儿,是减轻学龄前患儿术前焦虑的有效手段,值得临床进一步推广使用。

2.2.3 电子设备的使用

随着信息化时代的发展,以网络为媒介的电子设备已经广泛进入儿童的日常生活中,现逐渐成为医护人员用来转移患儿注意力的方法并在临床使用。邵录军等 对60例行扁桃体腺样体切除的学龄前患儿采用随机数字表分为智能手机组和对照组,智能手机组使用手机自行选择观看动漫或玩游戏分散注意力直至诱导完成,与对照组比较,智能手机组在手术间等候区与诱导时的焦虑评分均明显降低,与Cumino等 研究结果一致。一项荟萃分析表明,基于网络的游戏应用程序是有效缓解患儿术前焦虑的一种非药物干预方法(95%CI 0.26~0.89) 。以上研究表明,以电子设备为基础的兴趣诱导,因方便快捷、能有效转移患儿注意力,值得推广使用。

2.2.4 虚拟现实技术(virtual reality, VR)

VR借助计算机系统在多维信息空间上创建虚拟现实环境,是一种崭新的人机交互手段 。Ryu等 通过制作5 minVR游戏,对接受择期手术的患儿佩戴头戴式虚拟现实器,在360°三维虚拟环境中体验术前过程和全身麻醉诱导,结果显示虚拟现实视频可有效减少患儿术前焦虑,提高麻醉诱导阶段的依从性。研究表明 ,VR虽能有效缓解患儿的术前焦虑,但并没有降低术后谵妄的发生率,今后仍需进一步探索研究。

2.3 混合型兴趣诱导

有研究表明,多种干预方法联合使用比单一使用某种干预措施可以更大程度地降低患儿焦虑。Dionigi和Gremigni 将艺术治疗与小丑医师方法相结合进行干预,得出这种联合干预的方法比对照组更能有效缓解患儿麻醉诱导前的焦虑。在国外,一些医院将小丑医师联合电子设备进行麻醉诱导,显示两种方式相结合在减轻患儿焦虑方面有显著优势 。另有文献报道 ,父母陪伴麻醉诱导还可以与音乐疗法、兴趣游戏、视听干预等结合使用,结果均得出多种干预措施联合应用效果更好,但具体哪种结合方式最有效,仍需进一步的临床干预研究。

3 不足与展望

手术作为一种重大的应激源,会对患儿造成一系列心理性和生理性不良反应。目前国内外对患儿围手术期实施的干预方式丰富多样,兴趣诱导似乎为孩子们提供了表达消极情绪的条件。但该方法在患儿围手术期应用的最佳方案还未达成一致。目前的研究多集中于学龄前患儿,建议在以后的研究中根据儿童认知发展理论制定适合于不同年龄患儿的兴趣诱导干预措施;医护人员不能熟练地掌握儿童的心理学特点,容易造成沟通困难,难以与患儿建立信任感,建议发展专业的游戏治疗师,为患儿提供人文化的舒适性医疗服务;专科化游戏干预研究较少,建议根据专科特色制定适合儿童的兴趣诱导方案。

近年来,VR是缓解患儿术前焦虑状态的一项新型干预措施,国外已有学者证实了其有效性,但国内研究较少,可能成为今后研究的新方向。

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关键词:
患儿,诱导,游戏,麻醉,焦虑

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