改良衰弱指数在老年患者远端胰腺切除术风险评估的应用

背景：

比较老年患者（≥70岁）接受微创远端胰腺切除术（MIDP）与开放性远端胰腺切除术（ODP）的术后病程，评估改良衰弱指数（mFI）能否预测老年患者行远端胰腺切除术（DP）的预后。

方法：

回顾性检索2011年3月至2019年12月接受远端胰腺切除术（DP）的70岁以上患者数据。使用2:1的倾向评分匹配 (PSM) 校正基线特征的差异后比较两组（MIDP vs ODP）的术后并发症。同时将DP老年患者队列根据mFI分为三组：非衰弱(mFI = 0)、轻度衰弱(mFI = 1/2)和严重衰弱(mFI = 3)，比较三组术后并发症差异。

结果：

共分析了204例患者。在PSM之后，确定了40名MIDP和80名ODP患者。两组之间的并发症分层均匀，无统计学差异。术后病程的严重程度随着mFI在三组中的增加而增加，包括任何并发症(P = 0.022)、腹腔积液(P = 0.014)、肺部并发症(P = 0.001)、术后认知障碍(P = 0.047)、Clavien-Dindo并发症严重程度≥3个事件（P = 0.036）和长时间住院（P = 0.018）。

结论：

老年患者可以安全地接受MIDP。mFI评估表明老年衰弱患者在DP后更易发生术后并发症。

前言

微创远端胰腺切除术(Minimally invasive distal pancreatectomy，MIDP)在治疗胰腺体尾肿瘤方面比开放性远端胰腺切除术(open distal pancreatectomy，ODP)更受青睐。一项国际队列研究显示，MIDP术后的主要并发症发生率更低、预后更好。由于发达国家对健康、政治和社会经济方面的积极投入，使得健康情况改善，人均预计寿命将在未来几十年内增加。伴随高龄人群比例增加，胰腺肿瘤的发生率也将显著增加。部分荟萃分析显示老年患者术后并发症和死亡率较高。但同时也有其他研究显示老年患者和非老年患者胰腺手术具有相似的安全性和有效性。对美国国家癌症数据库中1768名接受MIDP与ODP的老年患者的数据分析显示，MIDP的死亡率较低。四项共纳入248例患者的回顾性非病例匹配研究显示老年患者的MIDP与ODP具有相同的安全性。最近的一项荟萃分析汇总了这些研究的结果并证实了这些结论，同时表明MIDP在老年人中不是禁忌的，甚至在一部分患者中术后结局更好。

并不是所有的老年患者都是一样，为每个人提供相同的手术方法不可取。患者对于手术方案的选择与肿瘤的结局至关重要。部分可预测接受胰腺切除术的老年患者术后不良结局指标已被详细阐述，其中衰弱指数及其简化形式——改良衰弱指数（mFI）被证明能有效预测胰腺手术后的主要并发症和死亡率。同时，衰弱患者（mFI ≥1）获益于MIDP，其并发症较ODP患者轻。

本研究旨在通过倾向评分匹配分析比较老年患者MIDP和ODP的预后。其次，评估mFI在预测老年DP患者预后方面的效果。

方法

研究人群

通过意大利维罗纳的维罗纳大学胰腺研究所的电子维护数据库，检索2011年3月至2019年12月，MIDP≥70岁，不限制腹腔镜或机器人辅助及有无脾切除术的患者（实验组），并查找同期接受ODP治疗的70岁以上患者（对照组）。

数据收集

收集人口统计学、临床、外科、病理学和术后数据。人口统计学和临床变量包括年龄、性别、吸烟习惯、体重指数（body mass index，BMI）、白蛋白、血红蛋白和白细胞值、糖尿病或其他相关疾病、美国麻醉医师学会体格状况分级（American Society of Anesthesiologist Physical Status Classification System，ASA）、查尔森年龄共病指数（Charlson Age Comor-bidity index，CACI）。当最终诊断为恶性肿瘤时，增加CA19–9值和新辅助治疗。根据Konstantinidis等对mFI的分级，患者被分为非衰弱（mFI=0）、轻度衰弱（mFI=1-2）或严重衰弱（mFI＞2）。这一分层适用于接受远端胰腺切除术的≥70岁患者的整个队列，由于MIDP组的样本量较小，因此没有使用匹配。

术中变量包括术中失血量（mL）、手术持续时间（min）、额外切除（是/否）、改为ODP、胰腺横切水平（胰颈/胃十二指肠动脉水平/左主动脉边界）、横切技术（吻合器/超声设备/手洗）、脾脏保留。

术后90天的手术数据包括胰瘘（pancreatic Fistula，POPF）、胃排空延迟（delayed gastric emptying，DGE）、胰腺切除术后出血（post-pancreatectomy hemorrhage，PPH）、经皮引流或抗生素治疗的感染性腹腔积液、乳糜漏、手术部位感染（surgical site Infections，SSI）、肺或心脏并发症以及术后认知功能障碍。术后病理数据包括最终诊断、肿瘤直径、采集的淋巴结、淋巴结状态和转移淋巴结数量（如有）以及R指数。

外科手术

对患者行 MIDP 、腹腔镜或机器人辅助方法的术式进行术前讨论。根据假定的诊断确定横断水平（当肿瘤尺寸允许时，在胰腺颈部恶性或中度恶性病变与在主动脉左缘投影处良性病变）。关于横断技术，绝大多数情况下采用两种装置；用PGA加固的三排订书机（奈维吻合器加固重装，柯惠腔镜一次性钉匣 Tri-Staple™创世智能吻合技术60毫米，科维恩，北黑文，康涅狄格州，美国）或超声手术刀。ODP在手术结束时放置了两个Penrose型毛细引流管，一个靠近胰残端，另一个在脾窝。MIDP则放置一个Penrose型毛细引流管，靠近胰腺残端并穿过脾窝。患者参加DIPLOMA试验（MIDP与ODP在胰腺癌患者中的对比，#ISRCTN44897265）时放置了两根引流管，一根在左侧进入脾窝，一根在右侧靠近胰腺残端。早期拔出引流管经常根据引流的质量和数量，淀粉酶数值以及术后急性胰腺炎的发生率。通常，在存在不富含淀粉酶的液体（≤ 2000 U/L）且没有恶性外观或术后急性胰腺炎的情况下，在术后第三天进行拔出。

统计分析和案例匹配

根据正态性检验，数值以中位数和四分位间距、平均值和标准差(SD)或百分比表示。酌情采用t-检验、曼-惠特尼U检验、 克鲁斯卡尔-沃利斯试验和卡方检验。

在对整个队列的初步单变量分析基础上进行PSM分析。选择确定的不平衡变量来比较 MIDP（实验组）组和ODP（对照组)。MIDP与ODP老年患者按照1:2匹配，以0.1卡尺和平均治疗效果（ATE）为自变量，随机匹配 MIDP 老年患者。用于倾向评分估计的变量包括：年龄、CACI、脾切除术、附加切除术、胰腺横断水平、胰腺残端的管理以及最终病理是否存在恶性肿瘤。使用绝对标准差(ASD)评估和报告MIDP和ODP组之间协变量的平衡。ASD值<0.2表示两组之间的差异很小，确定了一个很好的平衡。介于0.2和0.5之间的ASD值显示出差异，表明平衡良好。介于0.5和0.8之间的 ASD值表示差异很大，意味着未达到最佳平衡。ASD值>0.8 导致显著差异，表明两组之间的平衡不佳（补充图1）。使用SPSS 22软件(IBM）和R软件（R）进行统计分析。

结果

在研究期间，共有204名≥70岁的患者接受远端胰腺切除术。46例接受 MIDP 治疗，4例(7.7%)转为开放手术。术前、术中和病理数据如表1所示。两组患者在年龄、 CACI、脾切除、附加切除术、胰横断面、胰腺残端处理、最终病理证实为恶性等方面比较差异具有统计学意义(p<0.05)。

该系列的术后结果如表2所示。整个队列的术后临床病程比较差异无统计学意义(p>0.05)。ODP 组的平均住院时间比 MIDP 组高(分别为15天和10天，p = 0.042)，差异有统计学意义。

经配型后，MIDP 组和 ODP 组分别为40例和80例。

MIDP 与 ODP: 基线、手术、病理和术后结果

在倾向评分加权后，MIDP 组和 ODP 组患者的基线特征没有发现差异(表3)，MIDP 组胰腺横断位于左主动脉边缘较多(p = 0.005)。

从统计学角度，两组之间的术后变量分层情况不相同（表4）。

ODP组的平均住院时间仍高于MIDP组（分别为16天和10天，p=0.046）。   

根据MFI的基线、手术和病理结果以及术后结果

在基线特征中，严重衰弱患者的 BMI 和 ASA 评分较高（分别为p = 0.001 和p<0.001），如表 5 所示。手术时间随着衰弱程度的增加而增加（p = 0.013），三组间病理资料无差异。

在三组中，重度衰弱患者与轻度衰弱患者和非衰弱患者相比，并发症的发生率增加，且有统计学意义(表6)。这指的是任何并发症(76% VS 60% VS 44%，p= 0.022)、腹腔积液(52% VS 37% VS 20%，p= 0.014)、肺部并发症(54% VS 24% VS 17%，p= 0.001)、术后认知障碍(12% VS 3% VS 2%，p= 0.047)和Clavien-Dindo≥3事件(24% VS 14% VS 6%，p= 0.036)。严重衰弱患者的住院时间显著延长(16天 VS 13天VS 12天，p= 0.018)。   

讨论

功能储备和应激反应的降低以及合并症的高发率是老年人典型特征。因此，老年患者可能从微创手术中获益更多。但既往研究只有四份报告比较了老年患者MIDP与ODP的手术预后。所有研究都得出结论，至少MIDP与ODP一样安全。在一项荟萃分析中，MIDP住院时间和术中失血量方面优于ODP。本研究也证实了该结论，因为术后结果无差异，所以老年患者的MIDP可以安全地进行。特别是，主要并发症、手术和非手术并发症（例如，心肺事件）在实验组和对照组之间发生均一，住院时间相似；本研究仔细选择的MIDP治疗病例均有适当的术前评估和术前讨论。

值得注意的是，来自一组平均年龄为 52岁的 103 名患者 [IQR 40–62])，MIDP患者的住院时间（中位数8，IQR 7-12）低于机构报告的MIDP住院时间（10天，IQR 6-10）,(当患者年龄较大时，需要更长的时间)。

但对每位老年患者进行术前老年评估可能并不可行。因此，使用 mFI 评估术后并发症风险较高的老年患者具有一定可行性的。在将mFI应用于DP的70岁以上患者的队列中，基线特征分析显示，轻度和重度衰弱患者的BMI比非衰弱患者高。并且由于更多的全身性疾病（例如，糖尿病、高血压、心血管问题），也更常被归类为ASA≥III级。手术时间与衰弱程度成比增加，这可能是由于外科医生对伴有严重并发症的衰弱患者进行手术时，需要更精确和更安全的手术态度。

mFI在此项研究中预测了部分术后并发症，且术后病程会更糟，住院时间更长也证明了这一点。与非衰弱患者相比，轻度和严重衰弱的患者中任何并发症和Clavien-Dindo ≥3并发症的发生率更高。同时mFI还预测了非手术后并发症，如术后认知障碍和肺部并发症。这些结果表明，可以使用mFI等简单工具进行手术和非手术风险预测。

DP术后如胰腺瘘、胰腺切除术后出血和再手术率等并发症在衰弱患者中并不高，它们很难受到衰弱患者可能存在的心血管合并症和功能储备差的影响。然而，它们是适当胰腺和手术特定因素的结果（例如，胰腺纹理、横断技术、横切水平和引流管理策略）。

我们的研究结果表明，在选定的老年患者中，MIDP不劣于ODP，并且衰弱的老年患者在DP后发生术后并发症的风险较高，并成比例增加。在没有进行老年患者评估的情况下，应用mFI可能有助于识别专门定制围手术期管理以改善术后结局的患者（例如，营养评估和干预、预康复、术后常规进入重症监护室）。研究特意不将mFI纳入PSM的关键变量中，因为之前关于mFI和胰体尾切除术的文献不够充足。结果使mFI一致性成为纳入接受DP治疗的老年患者基线评估的变量。

该研究的优势在于首次通过倾向评分匹配在老年患者中进行MIDP与ODP之间的比较，以减少选择偏倚。本研究也是首次将mFI应用于接受DP治疗的老年患者的单中心、均质队列（Konstan-tinidis等的报告是一项基于登记研究）。一些限制可能使结果和考虑存在缺陷：(1)接受MIDP的老年人样本量较小；(2)选择偏倚（纳入MIDP的老年人百分比约为研究期间接受DP的老年人总数的20%）。

总之，在经验丰富的医院和大型医院中，老年患者使用MIDP是安全的。接受DP时的衰弱(mFI＞0)老年患者随着mFI的增加更容易发生术后并发症、住院时间更长、住院病程长。年龄本身不是功能储备差或术后恢复困难的表现。相反，年龄和衰弱亦有可能。

述评：

随着年龄增长，老年人的功能储备和应激反应逐渐降低，同时合并症的发生率提高，因此，老年患者可能更适合行微创手术，该术式与开腹手术的术后并发症基本一致，但微创手术病人在住院时间和术中失血量方面存在优势。改良虚弱指数（mFI）为合并症指数，来源于加拿大健康研究和老年虚弱指数，通过病史与体检评估疾病和量化累积缺陷以预测生存率，在NSQIP数据库中是预测并发症与死亡的重要指数；它能有效预测胰腺手术后的主要并发症和死亡率，针对患者术前的mFI评分可采取措施进行改变，例如改善机体功能状态，可能可以改善围术期结局并减少再住院率。

编译：马琳，钱晶晶， 冯允 

述评：苏涛

原始文献：Paiella S, De Pastena M, Esposito A, et al. Modified Frailty Index to Assess Risk in Elderly Patients Undergoing Distal Pancreatectomy: A Retrospective Single-Center Study. World J Surg. 2022 Apr;46(4):891-900. doi: 10.1007/s00268-021-06436-2 Add to Citavi project by DOI. Epub 2022 Jan 13. PMID: 35024923 

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