前列腺癌指南学习（1):前列腺癌的早期发现

2022-05-05 16:39

前列腺癌的早期发现

To cite this guideline:

Carter HB, Albertsen PC, Barry MJ et al: Early detection of prostate cancer: AUA Guideline. J Urol 2013; 190: 419.

Published 2013; Reviewed and Validity Confirmed 2018

The clinical guideline on Early Detection of Prostate Cancer discusses the detection of disease at an early, pre-symptomatic stage through the use of screening tools, such as PSA. Early detection allows for more conservative management, if needed, via means such as active surveillance and watchful waiting.

目的

本指南涉及前列腺癌的早期检测，目的是降低前列腺癌死亡率，目标用户为泌尿科医生。本文件不区分前列腺癌的早期检测和筛查。早期发现和筛查都意味着在早期，症状前阶段发现疾病，当时男性没有理由寻求医疗护理 - 这种干预措施被称为二级预防。本文件不涉及有症状男性前列腺癌的检测，其中症状意味着可能与局部晚期或转移性前列腺癌相关的症状（例如，新发骨痛和/或累及下肢的神经系统症状）。

方法论

AUA委托一个独立小组对已发表的前列腺癌检测和筛查文献进行系统审查和荟萃分析。系统评价的方案是由专家小组先验制定的。检索策略由参考图书馆员和方法学家制定和执行，跨越多个数据库。该检索涵盖了1995年至2013年间发表的英文文章。该文件后来在2015年和2018年进行了审查，并在原始报告中纳入了其他文献。这些出版物用于为指南中作为标准、建议或选项提出的陈述提供信息。当存在足够证据时，特定干预的证据被分配为A（高），B（中）或C（低）的强度等级。

指导声明

1. 小组建议不要对40岁以下的男性进行PSA筛查。（建议;证据强度 C 级）

在这个年龄组中，临床上可检测到的前列腺癌的患病率较低，没有证据表明筛查有益，并且可能与其他年龄组具有相同的筛查危害。

2. 小组不建议对年龄在40至54岁之间、平均风险的男性进行常规筛查。（建议;证据强度 C 级）

对于风险较高的55岁以下男性，有关前列腺癌筛查的决定应个体化。那些风险较高的人可能包括非裔美国人的男性;以及具有转移性或致死性腺癌（例如前列腺癌、男性和女性乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌）家族史的患者，这些家族史跨越了几代人，影响了多个一级亲属，并且在年轻时发展。

3. 对于55至69岁的男性，小组认识到，接受PSA筛查的决定涉及权衡降低转移性前列腺癌发病率和预防前列腺癌死亡的益处与与筛查和治疗相关的已知潜在危害。因此，小组强烈建议55至69岁的男性共同决策，这些男性正在考虑PSA筛查，并根据男性的价值观和偏好进行筛查。（标准;证据强度 B 级）

筛查的最大好处似乎是55至69岁的男性。
PSA 检测后的多种方法（例如，尿液和血清生物标志物、影像学、风险计算器）可用于识别更可能患有前列腺癌和/或具有侵袭性表型的男性。对于 PSA 水平可疑的男性，可以考虑使用这些工具，以便为前列腺活检决策提供信息。

4. 为了减少筛查的危害，对于参与共同决策并决定筛查的男性，常规筛查间隔为两年或更长时间，优于年度筛查。与年度筛查相比，预计两年的筛查间隔可以保留大部分益处，并减少过度诊断和假阳性。（备选方案;证据强度 C 级）

此外，复查间隔可根据基线PSA水平进行个性化设置。

5. 小组不建议对70岁以上的男性或任何预期寿命低于10至15岁的男性进行常规PSA筛查。（建议;证据强度 C 级）

一些年龄在70岁以上的男性健康状况良好，可能会从前列腺癌筛查中受益。

目的

本指南涉及前列腺癌的早期检测，目的是降低前列腺癌死亡率，目标用户为泌尿科医生。本文件不区分前列腺癌的早期检测和筛查。早期发现和筛查都意味着在早期，症状前阶段发现疾病，当时男性没有理由寻求医疗护理 - 这种干预措施被称为二级预防。1在美国，早期检测由基于前列腺特异性抗原（PSA）的筛查驱动，然后进行前列腺活检以进行诊断确认。虽然基于PSA的前列腺癌筛查的益处已经在随机对照试验中进行了评估，但支持直肠指检（DRE）、PSA衍生物和同种型（例如游离PSA、-2proPSA、前列腺健康指数、hK2、PSA速度或PSA倍增时间）以及用于筛查以降低前列腺癌死亡率为目的的新型尿液标志物和生物标志物（例如PCA3）有效性的文献为得出结论提供了有限的证据。虽然一些数据表明，使用这些二级筛查工具可以减少不必要的活检（即减少危害），同时保持检测侵袭性前列腺癌的能力（即保持PSA筛查的益处），但需要更多的研究来证实这一点。然而，至少在不久的将来，使用这些二级筛查方法的未来人群水平筛查研究的可能性极小。因此，本文档仅关注PSA筛查对早期检测前列腺癌的功效，其特定目的是降低前列腺癌死亡率，而不是通常在筛查后使用的二次测试，以确定是否需要前列腺活检或重复前列腺活检（例如，PSA亚型，PCA3，成像）。

本指南的框架遵循医学研究所（IOM）关于指南制定的建议，包括由多学科小组对证据进行系统审查。2虽然指南小组评估的证据可能相同，但证据的权重和小组的观点可能非常不同（例如，公共卫生与个人观点），导致对证据和政策影响的不同解释（图1）。重要的是要注意，本文件中列出的指南声明针对的是具有平均风险的男性，定义为没有风险因素的男性，例如多代前列腺癌家族史和/或55岁以下早发家族史，或非裔美国人种族。由于基于PSA的前列腺癌筛查的危害 - 益处特征高度依赖于年龄，因此本文档中包含的指南声明针对四个指数患者;选择这些年龄范围是为了与随机试验中测试的年龄范围以及来自人口和模拟研究的数据相对应。

四大指标患者

男性 <40 岁
40-54岁的男性
男性年龄在55-69岁之间
男性年龄 70 岁以上

AUA命名法：将陈述类型与证据强度联系起来。AUA命名系统明确将陈述类型与证据强度和小组关于利益与风险/负担之间平衡的判断联系起来（见表1）。3 标准是指令性声明，说明根据A级或B级证据，应该或不应该（风险/负担超过收益）采取行动（收益大于风险/负担）。建议是指导性陈述，说明根据C级证据采取行动（收益超过风险/负担）或不应该（风险/负担超过收益）。选择是非指导性陈述，将采取行动的决定留给个体临床医生和患者，因为益处和风险/负担之间的平衡似乎相对平等或似乎不清楚;A级、B级或C级证据可能支持选项。3对于某些临床问题，可能很少或根本没有证据可以构建基于证据的陈述。在这种情况下，如果专家组成员之间存在意见分歧，专家组可以以临床原则或专家意见的形式提供指导，并使用改进的德尔福技术达成共识。6临床原则是关于泌尿科医生或其他临床医生广泛同意的临床护理组成部分的陈述，医学文献中可能有也可能没有证据。专家意见是指根据成员的临床培训、经验、知识和判断，经小组协商一致作出的声明，没有证据。就本指南而言，此类声明类型未包括在内。完整的证据报告可以通过AUA通过电子邮件 guidelines@AUAnet.org 索取。

表1：AUA命名法将陈述类型与证据强度联系起来

背景

试验。以前的荟萃分析15,16AUA小组文献检索确定了六项试验：斯德哥尔摩，诺尔雪平，魁北克，ERSPC，哥德堡和PLCO。前三项试验提供的证据有限，因为除其他设计问题外，斯德哥尔摩试验仅通过一项试验进行筛查，并且活检的PSA临界值很高;斯德哥尔摩、诺尔雪平和魁北克的试验缺乏分配隐蔽性;魁北克审判没有根据筛查的意图进行报告。哥德堡研究是ERSPC的一部分，但独立设计，发起并与ERSPC分开报告。百分之六十的参与者被纳入ERSPC。

年龄组。这些试验包括45至80岁的男性，但魁北克试验仅告知50岁以下和74岁以上的男性。来自几乎没有偏倚的研究的证据仅来自针对55至74岁男性的PLCO试验。19并且仅来自哥德堡试验，适用于50至55岁的男性。17ERSPC主要报告18专注于55至69岁的男性。因此，大部分证据是ERSPC，Goteborg和PLCO试验中包含的55至69岁的男性。17-19没有一项研究能够按种族进行分析。

筛选算法。偏倚风险最小的试验使用不同的筛选算法，在年度PSA筛查和DRE之间变化，活检阈值为PSA 4.0 ng / mL（PLCO）到ERSPC中的一系列算法，阈值在一个中心高达10.0 ng / mL，四年间隔（在七个中心中的六个中心）到两年的间隔，阈值为3.0 ng / mL在哥德堡。

污染/偏置。ERSPC和PLCO试验详细报告了污染的程度。19,20在ERSPC试验中，污染率为20-25%，20,21在PLCO试验中五年后，77%使用PSA屏幕,18,20暴露于PSA筛查和DRE也高，也纳入试验（预筛查）。这可能是导致试验中双臂死亡人数低于预期的原因。此外，在PLCO中，缺乏对诊断活检的依从性。21ERSPC中存在潜在的治疗偏倚;与对照组的男性相比，筛查组的男性更有可能在大学中心接受治疗，并且更有可能接受局部癌症的积极治疗。7然而，在调整了筛查和治疗组中疾病分期和其他患者/临床特征的差异后，所接受的治疗差异并不显着。22

结果

死亡率。没有一项研究旨在估计PSA筛查是否会影响总体死亡率。试验的荟萃分析15,16未显示任何具有统计学意义的前列腺癌死亡率降低（风险比 [RR] 在 0.88 和 0.95 之间变化）。这些估计数不受纳入或排除具有高偏倚风险的研究（斯德哥尔摩，诺尔雪平，魁北克）或哥德堡研究如何处理与ERSPC有关的影响。ERSPC和PLCO的结果不同：研究显示前列腺癌死亡率（95%置信区间）的RR分别为0.79（0.68-0.91）和1.09（0.87-1.36），哥德堡研究中相应的估计为0.56（0.39-0.82）。PLCO中的影响大小因污染，预筛查和缺乏诊断活检的依从性而减小。10死亡结局的证据概况见表2。

筛查和诊断所需的数字。在该指南的最初发布时，在ERSPC（11年随访）和哥德堡（14年随访）研究中，需要邀请筛查的数字和诊断所需的额外数量以避免一例前列腺癌死亡，如下所示：邀请1，055个，诊断37个，邀请293个，诊断12个，分别。然而，这些估计数对随访持续时间极为敏感，从长远来看可能要低得多。例如，据估计，从长远来看，要诊断的额外数量少于10。23,24长期随访现在表明，收益会随着时间的推移而增加，指南声明讨论中提供了更多详细信息。

癌症和过度诊断的发病率。在估计发病率的研究（Norrkoping，ERSPC，Goteborg，PLCO：合并估计RR = 1.46）中接受筛查的组中，前列腺癌的发生率较高，但研究之间存在异质性。15RR在ERSPC和Goteborg研究中最高。建模显示一系列提前期估计值，与美国发病率相对应的过度诊断估计值在 23% 到 42% 之间。但ERSPC鹿特丹部分的数据高达66%，并且随着年龄的增长而增加。本文件中将过度诊断定义为在没有筛查的情况下检测出在生活中未被发现的前列腺癌。

其他结局。除过度诊断外，筛查的副作用尚未以允许在荟萃分析中进行汇总估计的形式报告。活检的致命并发症非常罕见，但 PSA 升高后的阳性预测值较低，据报道低于 30%,在约 4% 的病例中出现活检后 30 天内需要住院治疗的并发症，其中四分之三为感染。迄今为止的报告报告筛查后的焦虑水平较低，但评估根治性前列腺切除术长期影响的研究表明，根治性治疗的副作用普遍且持久。其他伤害结果的证据概况可以在表3中找到。

表 2.死亡结局的证据概况

*由于与对照组污染程度相关的方法学限制，由PLCO得出的前列腺癌特异性死亡率的证据质量较低。因此，PLCO不提供筛查与非筛查的直接比较。PSA检测的对照组筛查率从第一年的40%增加到第六年的52%，DRE的筛查率从41%到46%不等。

± 核心年龄组的中位随访时间为11年后，相对风险降低21%（RR，0.79;0.68至0.91），调整污染和不依从性后降低29%。绝对风险降低 1.07/ 1，000 筛选。

表 3.结果

核心年龄组进行了136，689次筛查测试（平均，每个受试者2.27次）。在这些测试中，16.6%为阳性，85.9%的阳性测试男性接受了前列腺活检。

*证据的质量意味着我们对报告的定量估计有多大的信心。这并不意味着研究的方法学质量，尽管后者是影响估计值置信度的一个因素。

人口数据

值得注意的是，引入基于PSA的前列腺癌筛查之后，前列腺癌死亡率急剧下降。例如，在美国，在20世纪80年代后期引入广泛的PSA筛查后，前列腺癌的发病率增加了约70%。35尽管在整个1970年代和1980年代，在引入PSA筛查几年后，前列腺癌死亡率稳步上升，但死亡率开始下降。到2008年，死亡率比1990年代初的高点下降了近40%。截至2018年，估计有164，000名男性将新诊断患有前列腺癌，近30，000名男性将死于这种疾病。36

在美国以外，也注意到了类似的模式。在对全球前列腺癌发病率和死亡率的分析中，Center等人。37注意到发病率在过去10年中一直在稳步上升。然而，在同一时期，前列腺癌死亡率一直在下降。

比较和对比两个对前列腺癌筛查有非常不同接受程度的不同人群是有帮助的：美国和英国。38在美国，PSA筛查在1980年代末和1990年代初开始普及。相比之下，PSA筛查在英国很少进行，直到今天仍然低于人口的10%。39美国的前列腺癌死亡率在20世纪90年代初开始下降，到2009年，自1990年代初达到顶峰以来，已经下降了40%以上。40在美国，发病率达到顶峰后，死亡率在几年后开始下降（36%）。虽然英国的死亡率也有所下降，但下降幅度要小得多（仅为12%）。事实上，自1994年以来，与英国相比，美国前列腺癌死亡率的下降速度快了四倍。41然而，美国境内的其他生态学研究未能支持PSA筛查与前列腺癌死亡率降低之间的关系。42英国和美国的差异可能部分是由于与英国相比，美国诊断后更积极的治疗以及死因归属的差异。38

建模研究

建模研究用于补充观察到的癌症结局数据，根据筛查下观察到的疾病发病率数据，填充疾病进展的潜伏过程。由于模型解决了疾病进展的潜在过程，因此它们可以提供有关该过程不可观察方面的信息。因此，例如，模型提供了筛查推进前列腺癌诊断的时间以及与PSA筛查相关的过度诊断频率的估计。26,43模型也用于量化PSA筛查在解释前列腺癌死亡率人口下降中的作用。44从而提供有关筛查益处的间接证据，这些证据与从随机试验中获得的筛查益处相辅相成。最后，模型已被用于询问大量潜在的基于PSA的筛查政策，以确定那些最有可能在减少不良结果和成本的同时保持益处的政策。8

首先，前列腺癌自然史和进展的模型已被用于估计提前期，即筛查推进诊断的时间。提前期是无法直接观察到的，因为一旦通过筛查发现病例，患者临床就诊的时间是未知的。然而，提前期的分布可以从通过适当模型进行筛查之前和之后的疾病发病率数据中推断出来。三种型号26已用于根据监测、流行病学和最终结果（SEER）登记处的数据估算与美国发病率趋势相对应的平均提前期40从1985年到2000年。各模型的平均提前期估计范围为5.4至6.9年。相同的模型也用于估计在同一日历间隔内50至84岁男性中过度诊断的频率。

据估计，筛查检测到的病例被过度诊断的比例从23%到42%不等。23%的估计值与在不同研究中获得的估计值相同43使用非常不同的模型，但相同的SEER发病率数据来估计美国过度诊断的频率。42% 的估计值基于模型45最初使用ERSPC鹿特丹部分的数据得出。在该研究中，筛查检测到的病例中过度诊断的频率为50%，但筛查检测到的病例被过度诊断的可能性可以从不到5%到超过75%不等，具体取决于诊断时的年龄，PSA水平和前列腺活检的等级。46

模型的第二个用途是解释筛查下前列腺癌死亡率的趋势。美国的前列腺癌死亡率在20世纪90年代初开始下降，到2009年，自1990年代初达到顶峰以来，已经下降了40%以上。40由于PSA筛查在筛查疗效试验成熟之前就已传播到人群实践中，因此这些不断发展的人群死亡率趋势为询问PSA筛查获益提供了自然的实验。然而，很难将筛查的影响与1980年代中期以来初级治疗变化的影响分开。这些变化主要包括增加根治性前列腺切除术在临床局限性疾病中的使用，向前列腺提供更大剂量辐射的能力以及新辅助和辅助激素疗法的出现。

模型的第三次使用是作为决策分析工具，47-50确定竞争性筛查政策的相对利弊，以便于政策制定者和临床医生就如何在实践中最好地使用PSA测试做出决定。这些决策分析模型的开发甚至在美国和欧洲的两项大型筛查试验开始时就开始了。在没有观察到有关PSA筛查疗效的结果的情况下，这些模型通常依赖于合理的筛查获益机制，最常见的是阶段转移假设的版本。最近的一篇文章发现，这种假设产生的益处与ERSPC试验中观察到的益处一致。50这些模型通常产生了一致的发现，表明每隔一年进行一次筛查可提供类似于年度筛查的益处，同时降低成本，假阳性测试和过度诊断。对40至50岁的男性进行筛查可以挽救生命，在过度诊断方面成本很低，但需要大量测试。对70岁以上的男性进行筛查会导致高频率的过度诊断和潜在的过度治疗，但这可以通过更保守的活检转诊标准，减少对PSA水平低的男性的筛查频率或将低风险病例转诊到主动监测来缓解。10

总之，建模研究得出了以下与筛选政策制定特别相关的推论。首先，PSA筛查产生的生存益处在一定程度上促成了该国前列腺癌死亡率的急剧和持续下降。其次，PSA筛查平均将前列腺癌的诊断提前五到六年。大约四分之一的筛查病例反映了过度诊断。筛查频率低于每年的策略，甚至对于PSA水平低的男性来说也更不频繁，很可能在降低成本和危害方面具有价值，同时保留了基于PSA的筛查的大部分潜在益处。

证据的解释

AUA指南小组对证据的解释与公共卫生角度的解释不同。AUA指南小组从个体的角度解释证据，重点是无症状男性需要对前列腺癌筛查做出明智决定的信息（包括益处和危害）。小组评估了随机筛查试验的最佳证据，但并不认为所有试验都具有同等相关性。例如，PLCO和ERSPC随机试验最终解决了不同的问题（参见RCT部分），与PLCO试验中的年度筛查与常规护理相比，ERSPC中的筛查与无筛查或很少筛查。到PLCO试验开始时，在美国，常规护理是机会性筛查，平均每年进行一次。此外，小组利用人口数据作为筛选有益效果的佐证，并利用建模研究来填补知识空白。鉴于目前的随机试验结果提供的十年时间很短，而且关于55至69岁年龄范围以外筛查的益处的数据很少，这种建模的使用被认为很重要。小组审查的证据清楚地表明，目前在无症状男性中进行前列腺癌筛查的做法限制了预期寿命，并且在诊断后对几乎所有男性进行了治疗 - 即使是那些具有非侵袭性特征和预期寿命有限的男性 - 都会导致重大伤害。因此，小组在面对不确定性时，把重点放在共同决策上。51以及早期发现前列腺癌的方法，这些方法可以减少危害，同时保持益处。

对证据的解释的一个主要差异是，ERSPC和PLCO是否应被视为与筛查的益处同等相关。如上所述，这些试验测试了两种不同的假设;ERSPC 中的筛查与无筛查或很少筛查，PLCO 中的有组织筛查与机会性筛查。对PLCO试验的后一种解释与PLCO出版物中的陈述一致。19,21PSA筛查与无PSA筛查的适度效果意味着需要比PLCO大得多的研究来有意义地测试更多与更不频繁的筛查。因此，PLCO在解决有组织的筛选与机会主义筛选的问题方面能力不足。小组对随机证据的解释表明，ERSPC试验反映了PSA筛查在低背景筛查情况下的效果。

大部分信息来自55至69岁的男性筛查。来自50岁以下或69岁以上男性筛查的证据非常稀缺;此外，没有证据表明对不同种族的男性进行筛查的好处。没有关于筛查间隔长度影响的头对头比较的数据。主要证据来自ERSPC四年间隔和哥德堡两年间隔，但这些都不是真正的可比性。有大量证据表明PSA筛查后前列腺癌的过度诊断，但试验可能高估了这一点。如果过度诊断后也进行积极治疗，那么癌症诊断的心理负担和损害生活质量的严重副作用的风险也会在一组没有益处的男性中随之而来。另一个困境是，保守的管理方法，如主动监测，只在随机试验中进行了很少的测试，以确定治疗方案和/或安全性。

PSA筛查的好处

在开发前列腺癌筛查方法时，PSA筛查的好处值得仔细考虑。同样重要的是要强调，基于PSA的前列腺癌筛查的好处（或缺乏益处）可能并不代表前列腺癌筛查。虽然有几种潜在的测试可以应用于前列腺癌的筛查，但几乎所有目前可用的数据都与使用PSA有或没有DRE有关。作为一项初步筛查试验，没有证据表明 DRE 有益，但对于转诊进行 PSA 升高的男性，DRE 可能是一种有用的辅助性检查。

几乎所有评估基于PSA的前列腺癌筛查的随机研究都表明，在诊断时癌症的低分期和分级方面具有益处。52-54一些研究还显示，基于PSA的前列腺癌筛查可导致前列腺癌特异性死亡率显着降低。7,34,55-56至少有两项较早的研究因方法学问题而受到批评，并不被认为是有力的。55-56ERSPC和PLCO癌症筛查试验是较新的，并被接受为更良好的研究;尽管解决了其他地方提到的不同问题（见证据的解释部分）。这些研究一直是许多分析和解释的焦点。在ERSPC研究中，迄今为止包括超过182，000名男性的最大随机队列，与未筛查的男性相比，接受筛查的男性的前列腺癌特异性死亡率显着降低。7接受筛查和未筛查的男性之间的死亡率差异也随着时间和依从性因素的增加而增加。18然而，在美国进行的PLCO研究中，招募了超过76，000名男性，筛查和未筛查男性之间的前列腺癌特异性或总体死亡率没有显着差异。19,34对PLCO研究的批评有据可查，主要涉及对照组的高筛查率（每4名男性中就有3名至少接受过一次测试）以及试验入组前的PSA筛查水平（高达40%）。21这些因素可能导致试验结果无效，即使存在筛查益处。10在PLCO研究中，在基线或随后的筛查中PSA异常的男性的活检率也较低，分别为64%和50%。57这可以与ERSPC研究中近86%的活检依从率进行比较。7

前列腺癌特异性死亡率是ERSPC和PLCO试验的主要终点。然而，不能忽视通过筛查及早发现在降低转移性疾病风险方面的好处。54自 PSA 筛查出现以来，在美国，就诊时转移性疾病的发病率下降了约 4 分之 3。此外，在ERSPC的数据中，与对照组相比，筛查组在9至11年随访时转移性疾病的累积风险降低了31%至33%。7,18该试验的哥德堡分部显示，转移性疾病的风险降低了56%。17转移性疾病的大部分减少是在筛查臂诊断时检测到的癌症中，而不是在诊断后。这种减少在更长的随访中更为明显。

随机对照试验的另一个数据源是人口水平数据。虽然人口水平数据被认为是较低水平的证据，但这并不意味着它们没有价值。事实上，关键优势包括大样本量和使用“现实世界”数据，而不是在临床试验环境中发生的“理想化世界”。

自PSA筛查出现以来，晚期前列腺癌患者的发病率显着下降，国家癌症数据库报告的前列腺癌死亡率自1990年以来以每年1%的速度下降。58其他数据表明，美国前列腺癌相关死亡率也出现了类似的下降。这在多大程度上归因于PSA筛查是极具争议的，即使它与基于PSA的筛查的引入有时间联系。

如前所述，除了死亡率下降外，疾病发病率也有所增加。这可能反映了更大的筛查实践或人群中前列腺癌真正危险因素的更大患病率（例如，改变饮食习惯，肥胖率增加，环境毒素），或者扩展活检方案的出现，其样本数量是1990年代早期至中期采样的两倍或更多。鉴于发病率上升但死亡率下降的悖论，真正增加前列腺癌风险的因素的患病率上升极不可能解释这些发现。

我们认识到，人口水平数据不能确定因果关系。话虽如此，有生态数据提供了支持性证据，证明引入基于PSA的筛查通常伴随着晚期疾病发病率的下降，在某些情况下，前列腺癌死亡率下降。基于PSA的筛查导致死亡率下降的程度尚不清楚，最终无法从经验观察中得知。建模研究已被用于将死亡率的下降与前列腺癌筛查和治疗的变化联系起来。他们得出的结论是，初级治疗解释了高达三分之一的死亡率下降，剩下三分之二由其他因素解释，主要是PSA。44已经进行了类似的建模研究，以将乳腺癌死亡率的下降划分为由于乳房X光检查和辅助化疗的进步而合理地划分为乳腺癌死亡率的下降。59,60

前列腺癌筛查的益处可能不仅限于提高生存率，还可能来自限制膀胱出口梗阻、血尿、骨痛等引起的疾病发病率。筛查的好处也需要从男性的角度来考虑。临床试验中考虑的相关终点以及生存或缺乏生存的优势可能不是每个男性都同样重视的。61检测基于PSA的前列腺癌筛查获益的最佳时间范围也尚未确定。来自ERSPC的数据表明，筛查的益处随着时间的推移而增加。17,18对男性个人很重要的时间范围显然会因年龄而异。年轻的男性将有更长的时间范围，并且可能更有可能冒着筛查的潜在危害的风险，以获得潜在的益处;然而，如果伤害发生，他也将不得不忍受更长的时间。对于时间范围较短的年长男性来说，这种权衡可能不那么有吸引力。目前可用的数据不允许我们以经验的方式推断超过10到14年，这使得很难预测超过该时间范围的结果。这些研究将继续积累随访数据，这可能表明随着时间的推移会有更大的益处。

根据已发表的试验和比较有效性研究，将人群中初级治疗变化的模型与治疗对疾病特异性生存的影响预测相结合。结果表明，仅通过改变治疗方案就可以解释疾病特异性死亡下降的不到一半。56虽然这并不能证明筛查是有效的，但高度表明筛查在死亡率下降中发挥了一定作用。以前的建模研究34将远期疾病发病率的下降转化为到1999年每年预防的死亡，并得出结论认为，死亡人数下降的很大一部分可归因于疾病阶段的转变，随后进行筛查，然后进行早期治疗。这一发现与另一项研究一致，该研究在类似的假设下模拟了人口筛查对美国特定疾病死亡的影响，即在没有筛查的情况下本应被诊断为远期疾病但通过筛查在早期阶段检测到的病例获得相应的疾病特异性生存益处。18

总之，基于PSA的前列腺癌筛查方法必须考虑到围绕可用数据的争议以及十多年来在避免前列腺癌死亡方面益处不大的事实;在ERSPC中筛查的每1，000名男子中有1人死亡。7然而，相对益处（特定疾病死亡减少20%）在人口水平上可能非常有意义。筛查的潜在益处可能超出作为主要结局的生存范围，并将取决于个体的相关时间范围。此外，将筛查与自动治疗断开连接将显著影响风险收益比。

危害

前列腺癌筛查本身与许多潜在的危害有关，包括心理和身体。经直肠或经会阴前列腺活检有血尿、便血、血精症、排尿困难和潴留、疼痛和感染的风险。62血尿和血精症是最常观察到的副作用，观察到的发生率差异很大。活检后血精症见于 10%-70% 的患者，而血尿见于 14%-50% 的患者。62,63虽然因出血并发症住院的风险仍然很低，但随着时间的推移，感染性并发症正在稳步增加，可能是由于氟喹诺酮类药物耐药性。64,65据估计，任何原因活检后30天住院的风险约为4%，其中四分之三是感染。28,29使用常规粪便培养和量身定制的抗生素敏感性预防可能是降低感染率的一种方法。66,67

美国泌尿外科协会发布了一份白皮书，为围手术期预防提供了一些指导。68活检过程固有的危害被用作USPSTF建议反对前列腺癌筛查的一个理由。由于前列腺活检也是一些主动监测计划的重要组成部分，因此了解这些风险并将其传达给患者不仅是前列腺癌筛查知情同意不可或缺的一部分，也是考虑治疗方案的组成部分。

一旦被诊断出患有前列腺癌，男性将面临过度治疗惰性疾病的风险，因为假设恶性肿瘤的诊断必然导致这种恶性肿瘤的治疗。过度诊断的估计值差异很大，从不到5%到超过75%不等26,33取决于使用的人货时间为 5 至 15 年。26一般而言，过度诊断估计值在地理环境中不可移植，因为它们不仅取决于筛查和活检方案，以及筛查后对活检转诊的依从性，还取决于在没有筛查的情况下的实践模式和疾病发生率。我们的最佳估计18,43在 20 世纪 90 年代，美国筛查出的病例被过度诊断的比例约为四分之一，但过度诊断的可能性与年龄高度相关。随后的分析考虑到了无人值守和污染，使这些数字更接近乳腺癌和结肠癌筛查的数值。69-71但是，由于治疗对生活质量的影响，过度治疗的风险仍然是一个合理的担忧。49虽然通过筛查可以降低前列腺癌的特定死亡率和对相关姑息治疗的需求，但由于泌尿，肠道和性功能的持久损害，生活质量可能会因此而受损。72因此，个人偏好应该在筛查决策和前列腺癌管理中发挥重要作用。49,73,74

最后，必须考虑前列腺癌筛查的心理影响，并将其视为潜在的危害。在决策过程，活检和决定治疗方案时涉及相当大的痛苦。除了PSA筛查和不必要的活检引起的压力外，前列腺癌的诊断本身可能会引发严重的心理压力，一项研究显示新诊断男性的自杀率和心血管事件增加。75即使男性选择主动监测而不是治疗，焦虑也可能继续并引发对一生中永远不需要治疗的男性的干预;76尽管在短期内，大多数接受监视的男性的焦虑似乎仍然很低。在开始筛查计划之前，必须与男性仔细讨论所有这些潜在的危害，并且在筛查的每一步 - 无论是决定进行PSA血液检查还是活检 - 都应该根据男性的个人生活质量和长寿目标获得信息和停止的选择。

政策影响

当医疗干预既有可能的益处又有风险时，那么干预对个体的预期净收益将取决于男性（在PSA背景下）如何评估可能的结果。对于一个人来说，好处可能大于风险，但对于另一个人来说，即使结果概率相同，风险也可能超过好处。在这些“近距离呼叫”的情况下，可以使用共享决策方法来对个人层面的干预做出最佳决策。

共享决策。临床医生和男性之间的共同决策是当有多个医学上合理的选择时做出医疗保健决策的策略。每个选择都有不同的结果模式，需要考虑一个人对这些结果的重视，以便做出最佳决策。这样的决定被称为“偏好敏感”。77共同决策过程的特征包括至少临床医生和男性参与决策过程（尽管任何一方都可能邀请其他人参与），双边信息共享，共同参与决策过程，然后就实施的管理策略达成协议。78男性应该能够邀请其他人，如配偶、朋友或家庭成员参与这一过程;但是，不应该简单地假设该男子希望其他人参与。双侧信息共享涉及临床医生帮助男性了解他们的选择以及每种选择的风险和益处，而男性帮助临床医生了解在决策背景下对他们来说重要的事情。从临床医生的角度来看，了解一个人的价值观和偏好可以被视为一项诊断任务，79与在出现症状的男性中诊断疾病一样重要。共同决策与更家长式的决策风格形成鲜明对比，临床医生通常根据自己的价值观和偏好告诉男性他们应该做什么。许多作者提出了在办公室环境中共享决策的步骤。80,81

患者决策辅助工具（PDA）可以促进共享决策。许多指南小组建议采用共同的决策过程，以帮助个体男性决定是否进行前列腺癌筛查的PSA测试。82,83

根据国际患者决策辅助标准协作，PDA是，“......旨在帮助人们参与有关医疗保健选择的决策。它们提供了有关选项的信息，并帮助患者澄清和传达他们与选项的不同特征相关的个人价值。84患者决策辅助工具本身不是共同决策;相反，它们是在繁忙的医疗实践世界中使共享决策切实可行的工具。

最近Cochrane Collaboration对PDA针对偏好敏感条件的随机试验进行了系统评价，确定了截至2009年发表的86项试验，涉及20，000多名受试者，涉及35项不同的决定。82对这些试验的荟萃分析表明，与常规护理相比，使用决策辅助工具可导致更多的患者知识，更准确的风险感知（当决策辅助工具包括概率时），决策更符合价值观（当包括明确的价值观澄清时），较低的决策冲突与感觉不知情和不清楚个人价值观有关，在决策中被动的人更少，而那些仍然没有决定的人更少。因此，有强有力的证据表明，由PDA促进的共同决策过程可以提高偏好敏感的医疗决策的质量。85

在Cochrane评价中，11项涉及PSA筛查的试验发现，与常规护理相比，暴露于PSA决策辅助的男性的PSA筛查显着降低了15%。82然而，这些试验使用了在两项大型PSA筛查试验的证据获得之前产生的决策辅助工具。当获得最新证据时，需要更多关于男性将如何决定PSA筛查的信息，但很可能一些完全知情的男性会想要接受筛查，而其他人则不会。

AUA系统评价总结了支持决策的证据。高质量的证据表明，共同决策提高了男性的知识分数，减少了决策冲突，并促进了对决策的更多参与。关于共同决策的最佳交付方法的比较证据被认为质量低下。

在汇总的共同决策研究中，向男性提供的信息要素包括以下内容：

更常见的描述

绝对筛查的推定死亡率获益
检测到异常 PSA 后的选项说明
假阳性和假阴性结果的可能性
描述对异常筛查结果进行随访所需的后续检查
筛查的危害（额外程序，住院治疗，败血症）

不太常见的描述

有关前列腺解剖结构和功能的信息
前列腺癌的发病率和死亡率
早期和晚期前列腺癌的治疗选择
早期和晚期前列腺癌治疗方案的并发症

小组的结论是，在没有共同决策的情况下，不应进行基于PSA的筛查。因此，我们建议不要在共享决策不是常规实践的一部分的环境中进行有组织的筛查（例如，健康博览会，卫生系统促销，社区组织）。

在做出测试决定之前，男人需要知道什么。考虑前列腺癌筛查测试的男性应该意识到一些可能影响他们是否获得PSA测试的决定的事实。首先，他们应该意识到，他们一生中死于前列腺癌的风险平均约为3%。虽然许多男性可能被诊断出患有前列腺癌，但只有少数人会发展为晚期疾病，甚至更少的人会患上致命的前列腺癌。从1977年到2005年，被诊断患有前列腺癌的终生风险上升了2.3倍，从7.3%上升到17%。在同一时期，这种疾病的终生死亡风险下降了20%，从3%降至2.4%。86男性应该考虑前列腺癌构成的威胁，并将其与其他潜在的危及生命的疾病进行权衡。

其次，没有筛选测试是完美的。像DRE这样的一些测试不是很敏感，会错过许多早期前列腺癌。其他测试，如PSA测试，由于特异性低，可以产生大量的假阳性结果。筛分测试的性能部分取决于所使用的切割点。这是将阳性检测与阴性检测分开的值，因此可以预测是否存在癌症。对于PSA，4.0 ng/ mL的切割点是历史阈值。87当使用较低的切割点（如 2.5 – 4.0 ng/mL）时，大约 80% 的 PSA 检测将产生假阳性结果。7来自ERSPC的估计（使用3.0ng / mL的切点）表明PSA筛查将正确预测大约每四个活检中就有一个前列腺癌的存在。7

第三，PSA值可以由于多种原因而升高。经常发生正常的生理变化，多达20%的升高值将在一年内恢复正常。88血清PSA水平也随年龄、种族、BMI和前列腺体积而变化。由于良性前列腺肥大，前列腺炎和任何前列腺操作（如前列腺按摩和活检），它们可能会增加。非那雄胺和其他5α还原酶抑制剂可使PSA值降低约50%。89

第四，前列腺活检和针对局部前列腺癌的治疗有风险。对于每1，000名接受测试的男性，大约100至120名PSA值将升高。90这些男性中的大多数将接受前列腺活检，大约三分之一的人会经历某种轻度至重度的症状，包括疼痛，发烧，出血，感染或排尿问题。约4%的人将在活检后30天内住院。28,29在那些被诊断患有前列腺癌的男性中，大约90%将接受治疗，91尽管在美国，随着主动监测的接受程度提高，治疗过度的发生率可能会降低。接受治疗的男性将经历以下三种结果之一：1）复发性癌症，尽管他们接受治疗，但仍会进展，2）没有疾病复发的证据，但治疗没有好处，因为他们的癌症从未注定进展;3）没有疾病复发的证据，因为他们的癌症被治愈了。虽然只有一些男性从治疗中受益，但所有接受治疗的人都暴露于治疗的并发症。每筛查1000名男性，2例会出现严重的心血管事件，1例会出现深静脉血栓形成或肺栓塞，29例会出现勃起功能障碍，18例会出现尿失禁，不到1%会死于治疗。90提醒读者，这些是男性决定筛查的估计，而不是男性在诊断后决定治疗的估计。

不幸的是，没有数据提供15至25年的估计数。来自随机试验的数据使我们能够估计在大约10年的时间范围内，有多少男性可能从PSA筛查中受益。ERSPC试验的估计表明，年龄在55至69岁之间的每1，000名男性中约有60名男性将在10至14年内出现前列腺癌的临床证据，如果他们选择不进行筛查;而每1000名男性中约有96人如果选择接受筛查，将被诊断出患有前列腺癌。90在选择不进行筛查的1000名男性中，有5名将在10至14年内死于他们的疾病。在选择筛查的1000名男性中，有4人将在10至14年内死于他们的疾病。这相当于通过对每1，000名接受筛查的男性进行筛查而挽救了1条生命;然而，模型预测，在男性的一生中，通过筛查挽救的生命数量可能高达每1000名男性筛查中的6人。25,92

提高收益与伤害的比例

对无症状个体（包括前列腺癌）进行癌症筛查涉及益处和危害的权衡。十年来，前列腺癌筛查对55至69岁的男性的绝对益处不大，危害很大。90在一生中，好处会增加，但危害也会增加。通过考虑个人的年龄和健康状况，可以改善收益与伤害的比例，93和男人的个人喜好。此外，基线PSA结果可用于指导筛查频率低于每年的替代筛查策略;使用更保守的标准（例如更高的PSA阈值）将老年男性转诊至活检，可能导致假阳性检测和过度诊断的减少。8小组鼓励使用说明年龄和健康状况的工具，以估计老年男子的预期寿命。93

目标人群

PSA筛查对前列腺癌早期诊断最有力的益处的证据是在55至69岁的年龄组中18因为这是在随机试验中研究的组。因此，在风险收益讨论后，针对55至69岁的男性，代表了一种基于最佳证据的筛查方法。

对于40岁以下的男性，小组建议不要进行基于PSA的筛查。40岁以下男性的低疾病患病率意味着，即使在筛查获益的最佳情况下，通过筛查这一年龄组挽救的生命增量也可能非常少。

40至54岁的男性经常接受基于PSA的筛查。然而，与在50岁时开始筛查相比，据估计，从40岁开始筛查将导致每1，000名男性预防不到1例前列腺癌死亡。94鉴于99%的前列腺癌死亡发生在54岁以上，小组认为，筛查55岁以下的平均风险男性不应是常规的。对于风险较高的 55 岁以下男性（例如，阳性家族史、非裔美国人种族），有关前列腺癌筛查的决定应根据个人偏好进行个体化，并就筛查的益处的不确定性和相关危害进行知情讨论。提醒读者，具有该疾病家族史的个体患前列腺癌的可能性随着受影响的一级亲属的数量而直接增加，并且如果疾病发生在多代和/或在早期（55岁以下）被诊断出来，则与年龄较大的单一代的诊断相比，前列腺癌的可能性更高。95

70岁以上的男性患前列腺癌的患病率很高，但与年轻男性相比，竞争性疾病和过度诊断的风险也更大。96在ERSPC随机筛查试验中，没有迹象表明70岁或以上的男性死亡率降低;18然而，该试验没有能力在这个年龄组中发现益处。此外，有强有力的证据表明，这一年龄组的男子，特别是那些预期寿命低于10-15岁的男子，缺乏治疗福利。97,98因此，鉴于缺乏直接证据证明70岁以后，特别是74岁以后的筛查是否有益，小组不鼓励对这一年龄组进行常规筛查。

一些患有高风险侵袭性前列腺癌的男性，预期寿命不到十年，可能会从疾病的诊断和治疗中受益。98因此，目标应该是识别这些男性，同时避免对机会性筛查中发生的低风险疾病患者进行相关的过度诊断和过度治疗。

几种方法，包括更高的PSA阈值以推荐老年男性的前列腺活检，以及在PSA水平较低的老年男性中停止PSA检测，可以帮助实现减少过度诊断的目标。在PIVOT试验中，平均入组年龄为67岁，98与观察相比，PSA高于10ng / mL的患者在手术后十年后的全因死亡率显着降低;在PSA为10ng / mL或以下的患者中，手术没有降低死亡率。在一项针对70至75岁PSA低于3ng / mL的男性的观察性研究中，在剩余生命的几年中死于前列腺癌的概率与一般人群中前列腺癌死亡的终生概率（1%至3%）相似，并且随着年龄的增长而继续下降。对于那些PSA为3.0ng / mL或更高的男性，他们的前列腺癌死亡的终生概率约为7%，并且随着年龄的增长而继续增加。99因此，小组鼓励对选择在70岁以后接受检测的老年男子进行若干考虑，这些因素可能会增加福利与伤害的比率。首先，增加前列腺活检的触发因素（例如至10ng / mL），基于这些男性在十年内从前列腺癌的诊断和治疗中获得最大收益的证据。98其次，停止对PSA水平低于3ng / mL的70至75岁老年男性进行PSA筛查。99

测试频率

有证据表明，与两年的间隔筛查相比，年度筛查不太可能产生显著的增量效益。PLCO试验比较了美国人群中的年度筛查与机会性筛查，相当于平均每两年进行一次筛查。通过13年的随访，两组的前列腺癌死亡率相似。建模研究预测，两年的筛查间隔将保留筛查的大部分益处并减少危害（即假阳性测试和过度诊断）。 8与每年筛查相比。重新筛查的间隔可以通过基线PSA水平进行个体化，该基线PSA水平可预测前列腺癌检测的风险和发生侵袭性前列腺癌的风险。 100许多研究表明，两到四年的筛查间隔不太可能错过可治愈的前列腺癌。例如，在一项基于人群的筛查研究（哥德堡）中，经过七年的随访，PSA活检提示为3ng / mL，在基线PSA低于1.5ng / mL的男性中，三年内仅检测到3种癌症（检出率为0.07%）。此外，在一项针对血清被储存并随后进行PSA检测的60岁男性的研究中，在基线PSA水平为1.0ng / mL后25年，发生转移性疾病的风险为0.5%，前列腺癌死亡的风险为0.2%。

根据这些数据，小组认为，对于选择接受筛查的人来说，应不鼓励将年度PSA筛查作为常规，两年的PSA间隔是一种合理的方法，并且不太可能错过大多数男性可治愈的前列腺癌，对于PSA水平低于1.0ng / mL的60岁以上的男性，可以考虑更长的PSA筛查间隔（例如，四年）。提醒读者，对于70至75岁时PSA低于3ng / mL的男性，如果该年龄的男性仍在接受筛查，则可以安全地停止PSA筛查。100

活检

没有PSA水平，低于该水平可以告知男性前列腺癌不存在。相反，前列腺癌和高级别疾病的风险随着PSA的增加而持续存在。

在ERSPC随机筛查试验的干预（筛查）组中，与对照组（未筛查）相比，PSA触发3ng / mL与55至69岁男性前列腺癌死亡率的降低有关。18然而，小组认为，泌尿科医生应考虑导致PSA增加的因素，包括前列腺体积，年龄和炎症，而不是使用绝对水平来确定是否需要前列腺活检 - 请记住PSA不是二分法测试，而是表明连续体中有害癌症风险的测试。小组认为，推迟和/或避免前列腺活检1）前列腺大的男性，2）老年男性，特别是如果健康状况不佳，以及3）在怀疑前列腺炎症的情况下，即使在PSA水平超过3-4ng / mL的情况下，也是可以接受的。我们找不到任何证据支持使用抗生素来降低无症状男性的PSA水平，这种做法可能导致活检后败血症的风险增加。

此外，对于那些年龄在70岁以上，特别是74岁以上的男性，如果没有直接证据表明筛查有益，如果选择筛查，较高的PSA触发因素可以通过仅对那些更有可能具有致命表型并从治疗中受益最大的男性进行活检来减少筛查的危害。96

在发现提高PSA预测前列腺癌存在的能力的方法方面投入了大量精力。在这一点上，使用DRE，PSA衍生物（PSA密度和年龄特异性参考范围）和PSA动力学（速度和倍增时间），PSA分子形式（游离PSA百分比和proPSA），新型尿液标志物（PCA3）和前列腺成像应被视为二次测试（不是初级筛查测试），具有确定前列腺活检需求的潜在效用，但作为初级筛查试验具有未经证实的益处。小组认识到，这些测试可用作辅助手段，为PSA筛查后是否需要进行前列腺活检或重复活检的决定提供信息，但强调缺乏证据表明这些测试会增加益处与伤害的比率。此外，包括多个变量（除PSA外）作为预测前列腺癌风险的辅助手段的风险计算器尚未被证明可以提高收益与伤害比，并且它们在活检中预测癌症的价值不一定可以推广到与开发该工具的人群不同的人群。

测试的下游后果

如前所述，PSA筛查可导致心理伤害和活检相关并发症。然而，与前列腺癌筛查相关的最大危害是检测出未经筛查（过度诊断）而未被发现的癌症，这些癌症的后续治疗（过度治疗）以及不提高生存率的治疗的相关副作用。为了使筛查成为可接受的人群干预，必须减少这些危害。因此，小组不鼓励使用PSA筛查来早期诊断老年男性的前列腺癌，特别是那些有相关合并症，将预期寿命限制在10至15岁或更短时间内，诊断和治疗不太可能改善健康结果的男性。97,98

指引声明5

小组不建议对70岁以上的男性或任何预期寿命低于10至15岁的男性进行常规PSA筛查。（建议;证据强度 C 级）

讨论

未来方向

从公共卫生的角度来看，目前基于PSA的前列腺癌筛查策略是不可接受的，因为过度诊断和过度治疗的发生率很高。据估计，每4名被诊断患有前列腺癌的美国男性中就有1名患有惰性疾病43并且90%被诊断患有前列腺癌的男性都接受了治疗。然而，反对使用PSA筛查来早期发现前列腺癌的建议忽略了一些接受筛查的男性随着时间的推移而积累的已证实的益处。18并且不考虑个人男性的偏好，年龄和家族史。因此，小组认识到，目前的文献在告知男子前列腺癌筛查的益处和危害的平衡方面存在局限性，以及在这一领域进一步研究的必要性。

知识差距。为了取得成功，前列腺癌筛查的好处必须超过危害。前列腺癌死亡率和晚期疾病负担的降低必须超过与筛查和治疗相关的生活质量损失。小组确定了知识差距妨碍对筛查益处和危害的程度进行精确评估的四个主要领域。首先，前列腺癌筛查的随机试验的结果仅限于十年。超出这一点的任何收益尚待评估。公共卫生倡导者强调了与前列腺癌治疗相关的生活质量的大幅下降，这些下降是直接和长期的，90然而，这些危害可以通过未来前列腺癌死亡率的降低来平衡。其次，缺乏证据证明在55至69岁年龄范围之外进行筛查有任何益处并不一定意味着没有益处。然而，这确实排除了关于PSA筛查起始年龄和应停止PSA筛查的年龄的建议。虽然对40至50岁的男性进行筛查的建议往往是在假设这些男性由于预期寿命延长而获得最多收益的情况下提出的;疾病患病率低，交货时间长，以及治疗副作用时间长，使得评估益处和危害变得困难。相互竞争的死亡原因降低了筛查70岁以上老年男性的益处。因此，小组无法建议对缺乏筛查益处的直接证据的平均风险男性（即55岁以下的男性和70岁以上的男性）进行常规PSA筛查。第三，一旦开始进行连续PSA筛查的理想方法尚不清楚。没有证据表明，与间隔两到四年的测试相比，年度筛查将改善收益与伤害的比率 - 间隔与55至69岁男性前列腺癌特异性死亡的减少有关。18没有对各种筛查间隔进行直接比较，也没有将筛查间隔基于基线PSA水平的比较研究。第四，没有直接证据表明使用DRE，PSA衍生物（PSA密度，PSA动力学，年龄调整PSA水平），PSA分子形式（proPSA，freePSA，复合PSA），新型尿液生物标志物（PCA3）或成像作为初级筛查试验的任何额外益处。虽然DRE被认为是与PSA一起筛查的主要手段，但小组没有发现任何证据支持继续使用DRE作为一线筛查测试。对于已经接受过基于PSA的筛查并进行评估的男性，上述干预措施（包括DRE和使用多种测试结果的风险评估工具）可能有助于确定是否需要前列腺活检，或者先前活检中遗漏癌症的机会。

将这些不确定性传达给男性，确定最有可能从筛查中受益的男性，并确定一旦被诊断出更有可能从治疗中受益的男性，这些都是研究重点。

通信。与许多有益与伤害比例高且选择明确的干预措施不同，前列腺癌筛查是一种偏好敏感的干预措施，有合理的选择来筛查或不筛查。为此，技经评估组强调了共同决策作为筛查的先决条件的重要性。共同决策意味着医生和男性在做出决定之前拥有有关益处和危害的信息数据。已经开发了有助于提供这种信息的决策支持工具，但需要最佳方法（象形图，文本，计算机化），以最好地向男性传达不确定性，并允许在筛查方面做出个性化决定。此外，改进估计预期寿命的工具将有助于确定那些更有可能从筛查中受益的人。

临床研究。缺乏筛查的比较有效性研究，并且没有筛查和十年以上的随访，这在制定基于PSA的前列腺癌筛查指南时是有问题的。基于PSA的前列腺癌筛查相对于不同人群中疾病的过度诊断和过度治疗率的绝对益处是未来研究的一个重要领域。此外，在做出有关前列腺癌筛查的广泛政策决定之前，评估筛查检测到的癌症的最佳管理以及这些选项的成本效益将是重要的。

ERSPC调查人员继续在迄今为止报告的最大筛查试验的干预和控制部门中跟踪男性。18更长时间的随访将提供进一步的证据，以帮助评估筛查的益处和危害。49此外，在ERSPC中进行更长时间的随访将提供有关最佳筛查方法的见解，包括测试间隔和停止筛查的年龄切口。由于40至50岁的男性尚未参加随机筛查试验，因此模型结果将是一个重要的研究重点，以帮助为该年龄组的决策提供信息，并阐明最佳筛查策略。119此外，ProtecT试验，120一项干预试验在一项基于PSA的大型筛查研究中比较了男性主动监测、放疗和前列腺切除术，该试验将进一步确定在 50 至 69 岁男性中进行筛查的益处，以及诊断后最合适的管理方案。

基础研究。识别那些前列腺癌发展和进展风险最大的男性将提供一种有针对性的筛查手段，从而减少不必要的测试，假阳性测试以及过度诊断和过度治疗的负担。目前使用种系DNA鉴定风险等位基因的合作工作正在进行中。121提高对遗传风险等位基因与环境（生活方式选择）之间相互作用的理解可以提供潜在的预防手段。与PSA相比，未来对疾病发展和进展的遗传和表观遗传基础的研究可能会提供具有更高特异性的生物标志物和/或生物标志物组合。如果可行，需要结合多种预测因子的风险评估工具在精心设计的试验中进行评估，以便能够推广到将要使用它们的人群。

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