下腔静脉滤器临床实践指南（SIR）

建议摘要

 急性PE

• 1.对于有抗凝治疗禁忌的急性肺栓塞患者，我们建议根据各种临床危险因素考虑使用 IVC 滤器，如基本原理中所述。推荐强度：有限★★☆☆

 急性深静脉血栓

• 2.对于无 PE 且有抗凝治疗禁忌症的急性 DVT 患者，我们建议根据基本原理中概述的各种临床危险因素考虑 IVC 滤器。推荐强度：共识★☆☆☆

 静脉血栓栓塞的抗凝

• 3a。对于因急性 VTE（DVT，PE）而接受抗凝治疗且出现抗凝禁忌症的患者，我们建议在 PE 持续存在显着临床风险的情况下考虑使用 IVC 滤器。推荐强度：共识★☆☆☆

• 3b。对于因 VTE（DVT，PE）而接受延长抗凝治疗且已完成急性期治疗且出现抗凝禁忌症的患者，我们建议不要放置 IVC 滤器，极少数情况除外。推荐强度：共识★☆☆☆

 复发性静脉血栓栓塞

• 4.对于正在接受 VTE 抗凝治疗（DVT，PE）的患者，如果出现 VTE 复发，我们建议不要放置滤器，只有少数例外。应始积极决抗凝失败的原因。推荐强度：共识★☆☆☆

 常规 IVC 滤器放置

• 5.对于正在接受治疗性抗凝治疗的急性 VTE（DVT、PE）患者，我们建议不要常规放置 IVC 滤器。推荐强度：中等★★★☆

 采用先进疗法的 PE

• 6.对于正在接受高级治疗的急性 PE 患者，我们建议仅在部分患者中考虑放置 IVC 滤器，如基本原理中所述。推荐强度：有限★★☆☆

 采用先进疗法的 DVT

• 7.对于正在接受高级治疗的 DVT 患者，我们建议仅在部分患者中考虑放置 IVC 滤器，如基本原理中所述。推荐强度：有限★★☆☆

 没有已知 VTE 的外伤患者

• 8.对于没有已知急性 VTE 的创伤患者，我们建议不要常规放置 IVC 滤器来进行 VTE 初级预防。推荐强度：中等★★★☆

 无已知 VTE 的大手术患者

• 9.对于无已知急性 VTE 且正在接受大手术的患者，我们建议不要常规放置 IVC 滤器。推荐强度：共识★☆☆☆

 无抗凝指征的已置入 IVC 滤器

• 10.对于已置入 IVC 滤器且没有其他抗凝适应症的患者，我们不推荐或反对抗凝。推荐强度：共识★☆☆☆

  PE 风险降低的已置入 IVC 滤器

• 11a。对于已置入可回收 IVC 滤器且 PE 风险已降低或不再存在 PE 风险的患者，我们建议常规取出滤器，除非风险大于益处。推荐强度：共识★☆☆☆

• 11b。对于留置永久性 IVC 滤器且 PE 风险已降低或不再存在 PE 风险的患者，我们建议不要常规移除滤器。推荐强度：共识★☆☆☆

 并发症和已置入 IVC 滤器

• 12.对于因置入 IVC 滤器而导致并发症的患者，我们建议在权衡滤器与手术相关风险以及滤器取出将减轻并发症的可能后考虑取出滤器。推荐强度：共识★☆☆☆

 结构化随访

• 13.对于有 IVC 滤器的患者，我们建议使用结构化的随访计划来提高回收率和检测并发症。推荐强度：有限★★☆☆

 计划滤器取出

• 14.对于计划取出 IVC 滤器的患者，我们建议不要对滤器进行常规术前成像和使用实验室检查，除非在特定情况下，如基本原理中所述。推荐强度：共识★☆☆☆

 没有使用标准圈套技术的滤器取出

• 15.对于使用标准技术无法取出滤器的患者，我们建议在重新评估风险和益处后，在适当且具备专业知识的情况下尝试使用先进技术进行滤器取出。推荐强度：共识★☆☆☆

 滤器放置技术

• 16.对于接受 IVC 滤器放置的患者，我们不能推荐或反对任何特定的滤器放置技术。推荐强度：共识★☆☆☆

介绍

本临床实践指南基于对已发表的关于使用下腔静脉 (IVC) 过滤器治疗患有静脉血栓栓塞疾病或有很大风险的患者的研究的系统评价。除了提供指导临床决策的建议外，该指南还强调了文献中的空白以及可以从其他研究中受益的领域。

本指南的目标读者是所有参与静脉血栓栓塞性疾病患者管理的受过适当培训和合格的临床医生、管理人员和政策制定者。静脉血栓栓塞 (VTE) 护理由许多不同的医学专业提供，包括专注于医疗管理的专业和提供干预措施的专业，例如下腔静脉 (IVC) 过滤器放置和移除、导管导向溶栓或手术血栓切除术。该指南是在多学科投入下创建的，旨在提高可能需要 IVC 过滤器的 VTE 患者或有风险的患者的护理质量。

VTE，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是发病率和死亡率的重要原因。1）。VTE 患者的主要治疗方法是抗凝治疗（2）。尽管如此，在 1900 年代初，特伦德伦堡首先进行了腔静脉阻断（手术结扎）以预防 PE，3）。自 1960 年代以来，放置 IVC 过滤器的腔静脉中断一直是急性 VTE 和抗凝禁忌症患者的首选方案。IVC 过滤器设计的技术进步，特别是设计用于回收或转换的过滤器的可用性，已导致实践发生转变，当 PE 风险降低时，对移除或转换这些设备更加警惕。4）。然而，这些进展可能有助于在没有 VTE 但被认为有 PE 风险的患者中增加过滤器的放置。行政数据表明，IVC 过滤器在美国被广泛使用，2014 年约有 96,000 次安置程序（5）。尽管在各种临床情况下使用 IVC 过滤器得到了美国胸科医师学会等专业协会的不同支持。2）， 美国心脏协会 （6), 介入放射学会 (SIR) (7,8(9）。此外，随着更多过滤器的放置，这些设备的复杂性也得到了更广泛的认可（10）。在目前的临床实践指南中，作者提供了基于证据的建议，以平衡与 IVC 过滤器的使用、放置和移除/转换治疗 VTE 和预防 PE 相关的利弊。

材料和方法

用于执行支持指南建议的系统评价的方法被用来最大限度地减少偏倚并提高选择、评估和分析可用证据的透明度。

SIR 与美国骨科医师学会 (AAOS) 研究质量和科学事务部的临床质量和价值部门（方法学家）合作制定了这一临床实践指南。下面详述的方法反映了 AAOS 方法。

小组组建和利益冲突审查

小组主席由 SIR 运营委员会提名，并针对潜在的利益冲突 (COI) 进行审查。主席与 SIR 标准部委员随后提名了小组成员，确保包括一个多学科专家小组。根据 AAOS COI 临床实践指南政策，审查了所有小组提名人的潜在 COI。最终小组由 3 名介入放射科医师、2 名血管外科代表、2 名血管内科/心脏病学代表、1 名血管内科代表、1 名肺科医师、1 名血液科医师和 1 名创伤/重症监护外科医生组成。

关键问题发展

经批准的小组成员在 2018 年 10 月 29 日的介绍性会议上会面，通过制定患者、干预、对照/比较器、结果 (PICO) 格式的关键临床问题来确定临床实践指南的范围。专家组就 17 个 PICO 问题（表 1）达成了一致，这些问题涵盖了 IVC 过滤器在患有或不患有血栓栓塞性疾病的患者中的管理和使用。在开发过程中最终排除了一个涉及设备或患者预后因素的 PICO 问题，这些因素导致留置 IVC 过滤器的结果较差，因为专家组认为它超出了本文件的范围，因此总共有 16 个 PICO 问题。

表 1关键临床问题

 文献检索

2018 年 11 月，AAOS 临床质量和价值部门的一名医学图书馆员根据临床实践指南制定小组的 PICO 问题中的关键术语和概念，对 MEDLINE、Embase 和 Cochrane 对照试验中央登记册进行了全面搜索。手动搜索相关系统评价的参考书目以获取其他参考文献。2019 年 6 月 10 日进行了更新的搜索，结果仅限于 1966 年至当天的英语出版物。完整的搜索策略在附录 B中报告（可在www.jvir.org的文章补充材料页面在线获得）。

 研究选择和数据提取

AAOS 方法学家通过 2 轮筛选审查了符合纳入标准的相关研究的文献检索结果。在第一轮中，审稿人根据标题或摘要排除了不符合纳入标准的研究（附录 C，[可在文章的补充材料页面www.jvir.org在线获取]）。检索通过第一轮的研究的全文以确定它们的最终纳入。研究选择的详细信息和最终纳入研究的数量可以在图中找到。

使用 AAOS 模板（附录 D [可在www.jvir.org的文章补充材料页面在线获取]）将来自每个符合条件的研究的相关数据提取到结构化数据表中。

 偏差风险评估

AAOS 方法学家评估了所有纳入研究的偏倚风险。Cochrane 偏倚风险工具用于评估随机对照试验的偏倚风险（11）。干预的非随机研究中的偏倚风险（12) 用于观察性研究。每个纳入研究的偏倚风险评估都包含在附录 D中（可在www.jvir.org的文章补充材料页面上在线获取）。

 最佳证据综合

根据 AAOS 方法，仅包括针对推荐的任何给定结果的最佳可用证据。因此，我们首先为任何给定结果纳入了最高质量的证据（基于使用上面列出的偏倚风险工具进行的评估）（如果有的话）。在此质量水平没有出现 2 次或更多结果的情况下，我们考虑次低质量的结果，直到获得至少 2 次结果发生。例如，如果有 2 次“中等”质量的结果事件解决了一项建议，我们不包括该结果的“低”质量事件。每项建议的详细证据均在每项建议之后提供。

 起草和确定建议的强度

该小组在 2019 年 7 月的最后一次面对面会议上为每个 PICO 问题制定了建议。小组成员就利益和伤害之间的平衡、对患者价值观和偏好的影响、成本、可行性和干预的可接受性做出了决定.

定义推荐强度的 AAOS 系统用于制定每个推荐的等级。推荐强度（表 2）还考虑了治疗的质量、数量和利弊之间的权衡；治疗效果的大小；以及是否有关于关键结果的数据。被评为高质量或中等质量的建议使用“我们推荐”的措辞，而被评为“有限”或“共识”的建议使用“我们建议”的措辞。表 3说明了如何解释每个建议的强度。

表 2美国骨科医师学会推荐强度说明

表 3临床适用性：美国骨科医师学会对推荐强度的解释

 对建议进行投票

指南小组成员在最后的面对面会议上对这些建议及其强度进行了投票。任何具有被认为重要的 COI 的小组成员都回避了投票。在指南制定小组的多数 (80%) 投票赞成的情况下，建议声明获得批准和通过；然而，指南制定小组在对本指南的每条建议进行投票时达成共识（100% 批准）。

 记录同行评审和批准

来自参与协会和 SIR 标准静脉工作组的评审员对内容和方法进行了评审，包括一致性、准确性和完整性。小组在考虑了同行评审员的反馈后对手稿进行了修订。在提交给血管和介入放射学杂志之前，SIR 的运营委员会对修改后的手稿进行了最终批准。

结果

 急性PE

问题——在有抗凝治疗禁忌的急性肺栓塞患者中，放置 IVC 滤器与不放置 IVC滤器会导致不同的结果吗？

1.对于有抗凝治疗禁忌的急性肺栓塞患者，我们建议根据各种临床危险因素考虑使用 IVC 滤器，如基本原理中所述。推荐强度：有限★★☆☆

证据总结——众所周知，未经治疗的急性 PE 的死亡率很高。在这种情况下插入 IVC 过滤器的潜在好处是预防复发性 PE 的血流动力学影响引起的发病率和死亡率。不幸的是，支持这种被广泛接受的做法的高质量证据有限。三项低质量的观察性研究符合该 PICO 问题的纳入标准。

在一项针对 451 名带过滤器的创伤患者和 1,343 名匹配对照的低质量单机构研究中（13)，在基线时在 69 名有 IVC 过滤器的患者和 21 名没有 IVC 过滤器的患者中发现了已知的 VTE。在这个小亚组的多变量逻辑回归中，作者发现有过滤器的患者与没有过滤器的患者的总死亡率没有显着差异（P  = .45）。同样，两组之间的住院死亡率也没有差异。然而，鉴于正在研究的小亚组，这些分析的能力明显不足。

另一项低质量研究发现了相互矛盾的结果（9）。在一项关于行政索赔数据的研究中，Turner 等人 (9) 评估了 126,030 名 VTE 和抗凝禁忌症患者的死亡率结果（n = 45,771 接受 IVC 过滤器治疗；n = 80,259 未接受 IVC 过滤器）。IVC 过滤器放置与 30 天死亡率显着增加相关（风险比 [HR]，1.18；95% 置信区间 [CI]，1.13–1.22；P < .001）。然而，这项研究受到其回顾性设计以及使用索赔数据中诊断代码的限制，这可能会低估事件发生率。

怀特等人（14) 回顾性分析了急性 VTE 合并活动性出血的患者，这些患者至少有抗凝治疗的暂时禁忌症。在这些急性 VTE 患者中，1,095 名放置了 IVC 过滤器，1,922 名患者没有放置。使用 IVC 过滤器可降低 30 天（HR，0.61；95% CI，0.39-0.95）和 90 天（HR，0.73；95% CI，0.59-0.90）的全因死亡风险。两组间 1 年内复发 PE 的风险无差异（HR，1.04；95% CI，0.67-1.61），发现 IVC 患者 1 年内复发 DVT 的风险显着升高过滤那些没有的（HR，2.35；95% CI，1.56–3.52）。

尽管缺乏高质量的证据，但专家共识表明，大多数（但不是全部）急性 PE 和抗凝禁忌症患者应该接受 IVC 过滤器。应考虑患者的持续 VTE 风险、心肺状态/储备、对 PE 的血流动力学反应、残余 DVT 的存在/程度以及预期的抗凝禁忌症持续时间。在选定的情况下，例如较小或临床上不显着的 PE，残留 DVT 极少或无残留以及抗凝的短期禁忌症，不放置 IVC 过滤器可能是合理的。建议在此类患者中监测下肢血栓和 PE 的复发或扩展。相似地，

益处和危害——专家组认为与放置 IVC 滤器相关的益处（减少短期 PE 复发并可能降低急性 PE 的死亡率）大于潜在危害（出血、血管损伤、装置迁移和风险增加）大多数患者的复发性 DVT）。

结果的重要性——专家组认为，患者和提供者如何评价主要结果可能没有重要的不确定性或可变性，因为未经治疗的 PE 具有很大的死亡率，主要与复发性 PE 相关。

成本效益/资源利用——专家组没有发现任何对有抗凝禁忌症的急性 PE 患者放置 IVC 滤器的成本效益研究。专家组判断，过滤器的放置和移除需要耗材、设备和人员成本。

可接受性——虽然是侵入性的，但与急性 PE 死亡率的替代方法相比，大多数患者可以接受 IVC 过滤器的放置。它通常是一种风险适中的门诊手术。

可行性——专家组认为常规放置 IVC 过滤器可能是可行的。大多数但不是所有医疗保健机构都可以使用 IVC 过滤器放置。

未来的研究——在急性肺栓塞和抗凝禁忌症患者中进行过滤器（任何类型）与不过滤器的随机试验是理想的，但这种研究的可行性很低。

 急性深静脉血栓

问题——在无 PE 且有抗凝治疗禁忌症的急性 DVT 患者中，放置 IVC 过滤器与不放置 IVC 过滤器会导致不同的结果吗？

2.对于无 PE 且有抗凝治疗禁忌症的急性 DVT 患者，我们建议根据基本原理中概述的各种临床危险因素考虑 IVC 滤器。推荐强度：共识★☆☆☆

证据总结——系统评价中没有发现符合该问题纳入标准的研究。

DVT 和 PE 被认为是单一疾病过程 VTE 的不同部分。大多数 PE 是腿部深静脉系统血栓栓塞的结果，大约一半的 DVT 患者可出现 PE。已知抗凝剂可降低凝块传播和栓塞风险。

尽管证据不足，专家组同意大多数（但不是全部）急性近端 DVT 和抗凝禁忌症的患者应该接受 IVC 过滤器。应考虑患者的心肺状态/储备、DVT 的范围和位置、持续的血栓形成风险以及预期的抗凝禁忌症持续时间。在选定的情况下，例如小血栓或远端静脉 DVT 和短期抗凝禁忌症、新诊断的未知凝块、或患者完成大部分推荐疗程后出现的禁忌症，不放置 IVC 过滤器可能是合理的。建议在此类患者中监测下肢血栓的复发或扩展。

利弊——专家组认为放置 IVC 滤器的利弊（减少肺栓塞及其不良后果，包括血流动力学损害和死亡）可能大于利弊（出血、血管损伤、器械移位和 DVT 复发风险增加） .

结果的重要性——专家组判断，患者如何评价结果可能没有重要的不确定性或可变性。

成本效益/资源利用 .-专家组没有确定在该人群中放置 IVC 过滤器的任何成本效益研究。专家组判断，常规 IVC 过滤器放置和移除需要适度的耗材、设备和人员成本。

可接受性——专家组判断 IVC 过滤器放置的可接受性因利益相关者而异。虽然是侵入性的，但与急性 PE 的潜在死亡率相比，大多数患者可以接受 IVC 过滤器的放置。

可行性——专家组认为常规放置 IVC 过滤器可能是可行的。大多数但不是所有医疗保健机构都可以使用 IVC 过滤器放置。

未来的研究——未来的研究应侧重于对急性 DVT 和抗凝禁忌症患者进行 IVC 过滤器与无 IVC 过滤器的随机试验。

 静脉血栓栓塞的抗凝

问题——对于因 VTE（DVT、PE）而接受抗凝（急性或延长）且出现抗凝禁忌症的患者，放置 IVC 过滤器与不放置 IVC 过滤器会导致不同的结果吗？

• 3a。对于因急性 VTE（DVT，PE）而接受抗凝治疗且出现抗凝禁忌症的患者，我们建议在 PE 持续存在显着临床风险的情况下考虑使用 IVC 滤器。推荐强度：共识★☆☆☆

• 3b。对于因 VTE（DVT，PE）而接受延长抗凝治疗且已完成急性期治疗且出现抗凝禁忌症的患者，我们建议不要放置 IVC 滤器，极少数情况除外。推荐强度：共识★☆☆☆

证据强度（证据的确定性）：专家意见

证据总结——没有研究符合我们的纳入标准，用于评估在急性（3 个月）或延长治疗（>3 个月）期间出现持续抗凝禁忌症的患者中 IVC 过滤器放置的作用（DVT，PE） .

急性 VTE 患者有很大的 VTE 复发风险，尤其是在事件发生后的头几个月。众所周知，及时和充分的抗凝治疗可以降低这种 PE 风险。由于急性 PE 可能导致严重的患者失代偿甚至死亡，IVC 过滤器可能对在此急性期需要中断抗凝的患者有益。

相反，随着时间的推移，从最初的 VTE 开始，复发的风险会降低。由于留置 IVC 过滤器可能与并发症有关，我们建议在大多数情况下，对于出现延长治疗禁忌症的患者，应避免使用它们。

好处和危害。-专家组得出结论，认为好处和危害之间的平衡有利于比较（即，没有 IVC 过滤器）。

结果的重要性——专家组判断，患者如何评价结果可能没有重要的不确定性或可变性。

成本效益/资源利用 .-专家组没有确定在该人群中放置 IVC 过滤器的任何成本效益研究。专家组判断，常规 IVC 过滤器放置将导致 IVC 过滤器放置和检索所需的成本适度增加。

可接受性——专家组判断不同利益相关者（即患者、提供者、付款人）在这种情况下放置 IVC 过滤器的可接受性可能会有所不同。

可行性——专家组认为常规放置 IVC 过滤器可能是可行的。大多数但不是所有医疗保健机构都可以使用 IVC 过滤器放置。

未来的研究——未来的研究应该专门比较接受 IVC 过滤器的患者，这些患者在抗凝治疗出现 VTE（DVT、PE）的禁忌症后接受 IVC 过滤器，并调查这种干预是否改善或阻碍了他们的结果。

 复发性静脉血栓栓塞

问题——在接受抗凝治疗的VTE（DVT，PE）完全治疗性抗凝治疗的患者中，在接受抗凝治疗时出现复发性VTE事件，放置IVC过滤器与不放置IVC过滤器会导致不同的结果吗？

4.对于正在接受 VTE 抗凝治疗（DVT，PE）的患者，如果出现 VTE 复发，我们建议不要放置滤器，只有少数例外。应始积极决抗凝失败的原因。推荐强度：共识★☆☆☆

证据总结——没有研究发现评估 IVC 过滤器在接受 VTE 抗凝治疗且 VTE 复发的患者中的位置。

复发性 VTE 的定义尚不明确，很难将残留血栓与先前的 VTE 区分开来，除非在比较相同模式的连续成像研究时在新的解剖位置发现血栓。抗凝“失败”的许多原因可能是可以解决的，包括药物依从性不佳、达到非治疗性抗凝剂水平、药物-药物相互作用、剂量不当和易患 VTE 的解剖学障碍。现有的指南目前解决了这些问题（2,15）。

在许多情况下，在原始抗凝剂真正失效的情况下换用不同的抗凝剂或增加剂量足以预防 VTE 复发。我们建议仅在客观证实 VTE 复发且与抗凝治疗没有可修改问题的患者中放置 IVC 过滤器。此外，临床医生必须评估个体患者的心肺储备，并确定随后的 PE 是否会对患者的临床状态产生不利影响。只有当心肺功能恶化的潜在风险超过放置 IVC 过滤器的风险和留置装置造成的持续血栓风险时，才应推荐放置。在接受治疗后仍出现活动性凝血的患者中，权衡滤器相关 DVT 的风险也很重要。

利弊。——在这种临床情况下，预防随后的 PE 和血流动力学崩溃的潜力在很大程度上是不确定的。然而，潜在的操作性出血风险、过滤器并发症的风险（例如，栓塞或穿孔）、IVC 过滤器血栓形成的风险以及 IVC 过滤器放置后 DVT 风险的增加都得到了充分的证明。专家组判断，不同临床情况下的利弊平衡有所不同。

结果的重要性——专家组认为复发性 PE、复发性 DVT、大出血和轻微出血、有临床意义的 IVC 滤过器相关并发症、血栓后综合征和死亡率是有意义的结果，而且人们重视的程度可能没有重要的不确定性或可变性这些结果。

成本效益/资源利用——专家组没有发现 IVC 过滤器在复发性 VTE 患者中的成本效益研究。专家组判断，IVC 过滤器的常规放置确实需要专门的资源，并且必须考虑相关成本。对于大多数没有急性失代偿的患者，这种成本和资源利用通常不利于放置 IVC 过滤器。

可接受性——专家组判断不同利益相关者（例如，患者、提供者、付款人）在这种情况下对 IVC 过滤器放置的可接受性可能会有所不同。

可行性——专家组认为常规放置 IVC 过滤器可能是可行的，除非在干预专家可能无法放置 IVC 过滤器的社区中。

未来的研究——未来的研究应侧重于检测外周静脉和肺动脉中慢性与急性/复发性凝块的改进方法。此外，需要进行研究以更好地对抗凝失败的原因进行分类，以及针对特定失败原因的各种策略的有效性。最后，需要进行前瞻性研究，以更好地量化 IVC 滤器放置在 VTE 复发患者中的潜在益处（如果有的话）和相关风险，尽管治疗性抗凝。

 常规 IVC 滤器放置

问题——在接受抗凝治疗的急性 VTE 患者中，放置 IVC 过滤器会影响预后吗？

5.对于正在接受治疗性抗凝治疗的急性 VTE（DVT、PE）患者，我们建议不要常规放置 IVC 滤器。推荐强度：中等★★★☆

证据总结——在提出这一建议时，专家组考虑了来自 3 项大型 RCT 的数据（16,17,18,19)，其中 1 项专门针对患有急性 VTE 的癌症患者 (16) 和 1 项观察性回顾性比较研究 (20）。一项中等质量的随机对照试验（16) 将 64 名患有急性 VTE 的癌症患者随机分配到单独使用磺达肝素的抗凝组与使用 IVC 滤器放置的磺达肝素抗凝组。在 3 个月的随访中，PE/DVT 复发率（相对风险 [RR]，1.06；95% CI，0.07-16.29）、IVC 过滤器并发症（RR，0.03；95% CI， –0.03 至 0.09），中位生存期（493 天 vs 266 天），或大出血（RR，0.53；95% CI，0.05–5.58）或轻微出血（RR，1.06；95% CI，0.16–7.10）。

在另一项中等质量的 RCT（17,18)，研究人员将 400 名伴有或不伴有 PE 的近端 DVT 患者随机分配接受永久性 IVC 过滤器或无过滤器以及标准抗凝治疗。所有患者均接受治疗性抗凝治疗。治疗 12 天后，与单独使用抗凝剂相比，IVC 过滤器与有症状和无症状 PE 的发生率显着降低相关（1.1% vs 4.8%；P = 0.03)。当仅考虑有症状的 PE 时，过滤组和无过滤组之间的差异不再显着（1% 对 3%）。在 2 年时，滤器接受者中出现症状性 PE 的频率往往低于仅接受抗凝治疗的患者（3% 对 6%），尽管这种差异并不显着。然而，与单独使用抗凝剂相比，IVC 滤器与更多的 DVT 复发相关（21% 对 12%；P  = .02）。没有记录出血或死亡率的差异。37 名 IVC 滤过器复发 DVT 患者中有 16 名（43%）也有 IVC 血栓形成。8 年后，99% 的患者的结果数据可用（18）。过滤器受者中出现症状性 PE 的发生率低于单独抗凝治疗者（6% 对 15%；P  = .008）；无过滤组中 50% 的 PE 发生在随访的前 2 年。在仅接受抗凝治疗的患者中，致死性栓子更为常见（200 例中的 2 例 [0.5%] vs 200 例中的 5 例 [2.5%]）。DVT 在过滤器接受者中更常见（36% 对 28%；P  = .042）；65% 的 DVT 在随访的前 2 年内发生在过滤器接受者中。8 年后有 13% 出现有症状的滤过性血栓形成。在过滤器组和无过滤器组的 70% 的患者中观察到血栓形成后综合征。没有报告总生存期的差异（18）。

在预防 du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave (PREPIC) 2 研究中 (19)，与下肢深静脉血栓形成或浅静脉血栓形成相关的急性症状性 PE 患者以及至少 1 项额外的严重程度标准被随机分配至单独抗凝或抗凝加可回收 IVC 过滤器。与第一项 PREPIC 研究相似，有抗凝禁忌症的患者被排除在研究之外。6 年内共招募了 399 名患者。患者接受了至少 6 个月的治疗性抗凝治疗。过滤组和无过滤组的抗凝中位持续时间和强度（维生素 K 拮抗剂治疗范围内的时间）相似。在 3 个月的随访中，过滤器组中 3.0% 的复发性 PE 发生，而无过滤器组为 1.5%（RR，2.0；95% CI，0.51-0.79）。DVT 发生率无差异（两组均为 0.5%）。总体，过滤器组有 15 人（7.5%）死亡，无过滤器组有 12 人（6.0%）死亡。91% 的患者在 3 个月时尝试移除过滤器，其中 93% 的患者成功。在接受过滤器的患者中，2.6% 发生通路部位血肿，1.6% 发生过滤器血栓，5.7% 发生技术取回失败。19）。最后，一项低质量的回顾性观察研究（20) 发现，在 30 天和 5 年的随访中，接受 IVC 过滤器抗凝治疗的急性 VTE 患者与仅接受抗凝治疗的患者在 DVT 发生率方面没有差异（RR，1.14；95% CI, 0.97–1.35) 或 PE (RR, 0.94; 95% CI, 0.56–1.58) (20）。然而，使用 IVC 过滤器的患者死亡率增加（HR，1.4，1.14-1.71；P < .002）。

总之，这些数据表明，IVC 过滤器和抗凝剂可能会降低 PE 的风险，但会增加 DVT 的风险，而死亡率没有差异。该建议中考虑的其他因素包括与过滤器放置相关的危害，如通路部位血肿和过滤器血栓形成、IVC 放置所需的成本和资源，以及文献中描述的低检索率。

利益和危害。——利益和危害之间的平衡被判断为有利于比较（即，没有 IVC 过滤器）。

结果的重要性——专家组判断，患者如何评价结果（即 IVC 过滤器的益处和危害）可能存在重要的不确定性或可变性。

成本效益/资源利用——专家组没有发现 IVC 过滤器在接受治疗性抗凝治疗的急性 VTE 患者中的成本效益研究。专家组判断，在这种情况下，常规 IVC 过滤器放置将导致 IVC 过滤器放置和取出所需的成本以及用于评估和治疗 IVC 过滤器并发症的资源适度增加。

可接受性——专家组判断不同利益相关者（例如，患者、提供者、付款人）在这种情况下对 IVC 过滤器放置的可接受性可能会有所不同。

可行性——专家组认为常规 IVC 过滤器放置可能是可行的，除非在介入医师可能无法放置 IVC 过滤器的社区。

未来研究——鉴于当代抗凝剂在预防 VTE 复发和 VTE 相关死亡率方面的高效性，未来的研究应关注 IVC 过滤器放置是否对有抗凝治疗禁忌症的急性 VTE 患者有益（见推荐 2）。

 采用先进疗法的 PE

问题——在接受高级治疗（即任何形式的溶栓、血栓切除术或栓子切除术）的急性肺栓塞患者中，放置 IVC 过滤器会影响预后吗？

6.对于正在接受高级治疗的急性 PE 患者，我们建议仅在部分患者中考虑放置 IVC 滤器，如基本原理中所述。推荐强度：有限★★☆☆

证据总结——在提出这一建议时，专家组考虑了 6 项观察性研究，评估了接受高级治疗的急性 PE 患者的 IVC 过滤器放置（21,22,23,24,25,26）。

斯坦等人（21) 从 1999 年到 2008 年使用美国全国住院患者样本数据集进行了几项回顾性队列研究。该数据库用于识别接受有和没有 IVC 过滤器的溶栓治疗的 PE 患者，发现在病情不稳定的患者中（定义为列出的休克或呼吸机依赖代码）接受溶栓治疗的患者，有 IVC 过滤器的患者的住院死亡率显着低于没有过滤器的患者（7.6% vs 18%；RR，0.43；95% CI，0.39-0.47）（

21）。斯坦等人（22) 还发现，在患有急性 PE（休克、通气支持）的不稳定状态的老年患者中放置过滤器可以提高住院生存率。在这项研究中 （22

)，与没有过滤器相比，添加过滤器显着降低了接受溶栓治疗的所有年龄组患者的住院死亡率，特别是在年龄 > 80 岁的患者中，他们表现出最大的相对风险（RR，0.35；95% CI，0.27 –0.46），表明在考虑在该人群中放置 IVC 过滤器时，年龄不应成为限制因素。然而，使用 2009 年至 2012 年的全国住院患者样本数据集，Liang 等人（23) 评估了 IVC 过滤器对住院死亡率的影响。在接受溶栓治疗的高危 PE（血流动力学休克）患者亚组中，过滤器放置组和无过滤器组之间的死亡率没有显着差异（HR，0.86；95% CI，0.61-1.21）。在最近的一项研究中，Stein 等人 (24) 使用 Premier Healthcare Database 来确定 2010 年至 2014 年期间处于不稳定状态（休克或通气支持）的急性 PE 接受溶栓治疗或肺栓塞切除术的患者。在接受溶栓治疗的不稳定状态患者中，全因死亡率较低与不使用 IVC 过滤器相比（21% 对 48%；RR，0.44；95% CI，0.33–0.59）。接受 IVC 滤器的肺栓塞切除术患者的 3 个月全因死亡率也低于没有过滤器的患者（5.9% vs 44%；RR，0.13；95% CI，0.03–0.61）。在接受溶栓栓子切除术 (RR, 0.42; 95% CI, 0.29–0.60) 和肺栓子切除术 (0.12; 95% CI, 0.03–0.53) 的不稳定状态的患者中，也观察到由于 PE 导致的较低住院死亡率。IVC 过滤器比那些没有过滤器的过滤器。

在一项回顾性队列研究中，Isogai 等人 (25) 通过使用倾向评分匹配，比较了接受抗凝或溶栓治疗的 PE 住院患者（有和没有 IVC 过滤器）。在接受溶栓治疗的亚组（n = 2,398；1,191 使用过滤器和 1,207 未使用过滤器）中，IVC 过滤器的使用显着降低了住院死亡率的风险（RR，0.51；95% CI，0.32–0.79）。目前尚不清楚本研究中接受溶栓治疗的患者是处于稳定还是不稳定状态。额外的低质量回顾性队列研究（21,26) 评估了接受溶栓治疗的 PE 患者的过滤器放置情况。通过使用诊断程序组合数据库，Stein 等人 (

21) 确定了正在接受抗凝剂或溶栓治疗的 PE 住院患者。在接受溶栓治疗的病情稳定的患者中，使用 IVC 滤器的患者死亡率低于未使用 IVC 滤器的患者（6.4% vs 15%；RR，0.42；95% CI，0.38-0.45）。同样，Stein 等人 (

26)，使用 Premier Healthcare Database 发现，在接受 IVC 过滤器和溶栓治疗 (n = 2,660) 的情况下，病情稳定（定义为没有休克或通气支持）患者的院内全因死亡率显着低于在未接受 IVC 过滤器的患者中（n = 4,332；分别为 5.2% 和 16.1%；RR，0.32；95% CI，0.27–0.39）。

尽管纳入的研究质量低且存在回顾性观察设计的固有偏倚，但专家组建议评估处于不稳定状态（休克或通气支持）的 PE 患者，以便在其他疗法之外放置过滤器。理想情况下，如果可能，该评估将是多学科的，并通过共识达成并记录在图表中的决定。

益处和危害——专家组判断潜在益处（降低复发性 PE 导致的住院死亡率）可能有利于对选定患者进行干预。

结果的重要性——专家组判断，人们如何评价主要结果（死亡率、复发性 PE、复发性 VTE、过滤器相关并发症）可能没有重要的不确定性或可变性。

成本效益/资源利用——专家组没有发现任何 IVC 过滤器在接受高级治疗的患者中的成本效益研究；然而，专家组判断，常规 IVC 过滤器放置将导致 IVC 过滤器放置和检索所需的适度成本以及适度的资源利用率。

可接受性——专家组判断可接受性可能会有所不同。

可行性——专家组认为常规 IVC 过滤器放置可能是可行的，除非在介入医师可能无法放置 IVC 过滤器的社区。

未来的研究——对可以接受标准治疗的不稳定肺栓塞患者的护理增加过滤器尚未以前瞻性比较的方式进行研究。在PE治疗的渐进组织和系统化的背景下，这代表了一个潜在的研究课题。

 采用先进疗法的 DVT

问题——在接受高级治疗的急性 DVT 患者中，放置 IVC 过滤器会影响结果吗？

7.对于正在接受高级治疗的 DVT 患者，我们建议仅在部分患者中考虑放置 IVC 滤器，如基本原理中所述。推荐强度：有限★★☆☆

证据总结——一项随机对照试验和两项观察性研究符合该问题的纳入标准（

27,28,29）。在一项中等质量的 RCT 中，Sharifi 等人 (27) 将 141 名有症状的近端 DVT 接受经皮静脉内介入治疗的患者随机分配接受 IVC 过滤器 (n = 70) 或无过滤器 (n = 71)。在 IVC 过滤器组 14 名有肺栓塞症状的患者中有 1 人检测到肺栓塞，在无过滤器组 22 名患者中有 8 人检测到肺栓塞（占总人口的 1.4% 对 11.3%；P  = .048）。过滤器的放置与任何并发症无关。

一项低质量的回顾性队列研究（28) 比较了使用和不使用 IVC 过滤器进行导管定向溶栓或药物机械溶栓的患者。未发现组间 PE 发生率或并发症发生率存在差异。另一项低质量回顾性队列研究（29）使用国家住院患者样本数据库也发现住院死亡率和并发症如胃肠道出血（0.7% vs 1.0%；P  = .20）、手术相关出血（1.4% vs 1.9%；P  = . 17)，以及 接受导管导向溶栓的有和没有 IVC 过滤器的患者之间的颅内出血 (0.7% vs 0.6%; P = .70)。然而， IVC 过滤器组的血肿形成率更高（3.4% vs 2.1%； P = .009）。

鉴于现有证据有限，专家组建议仅在接受高级治疗的选定患者中放置过滤器，这些患者在手术专家的评估中处于临床显着手术相关 PE 的高风险中。

益处和危害——专家组判断，在接受经皮介入治疗的患者中放置过滤器（预防 PE）的潜在益处与潜在危害（过滤器与潜在并发症相关）密切平衡。

结果的重要性——专家组认为，患者和提供者如何评价主要结果可能没有重要的不确定性或可变性，因为未经治疗的 PE 具有很大的死亡率，主要与复发性 PE 相关。

成本效益/资源利用——专家组没有发现任何在接受高级治疗的 DVT 患者中放置 IVC 过滤器的成本效益研究。专家组认为，过滤器的放置和拆除需要耗材、设备和人员成本；然而，该成本可能会被他们预防的 PE 治疗成本的降低所抵消。

可接受性——专家组认为 IVC 过滤器的放置对于主要利益相关者来说是可以接受的。

可行性——专家组认为常规放置 IVC 过滤器可能是可行的。大多数但不是所有医疗保健机构都可以使用 IVC 过滤器放置。

未来的研究——在溶栓手术之前或期间放置 IVC 过滤器有益的人群尚未明确定义。在这些人群中使用它们的试验，例如同时存在 PE 和/或高中心血栓负荷的患者，可能会证明这种价值。血栓清除方法的定义，例如溶栓联合或不联合机械血栓切除术或单独的机械血栓切除术（类型），将加强这些试验。

 没有已知 VTE 的外伤患者

问题——在没有已知急性 VTE 的创伤患者中，放置预防性 IVC 过滤器会影响预后吗？

8.对于没有已知急性 VTE 的创伤患者，我们建议不要常规放置 IVC 滤器来进行 VTE 初级预防。推荐强度：中等★★★☆

证据总结——三项中等质量的研究（30,31,32) 评估了 IVC 过滤器在没有已知急性 VTE 的创伤患者中的作用。富伦等人（30) 将诊断为股骨近端外伤性骨折的患者随机分配至插入 IVC 过滤器或不插入过滤器。与未放置过滤器的患者相比，放置过滤器的患者在受伤后的 PE 发生率较低（2% 对 20%）。然而，值得注意的是，这项研究是在常规使用已知可降低 VTE（PE、DVT）风险的药物预防之前进行的。同样，Ho 等人 (31) 评估了早期放置 IVC 过滤器是否会降低有预防性抗凝禁忌症患者的 PE 或死亡风险。患者被随机分配接受可回收的 IVC 过滤器或无过滤器。IVC 过滤器组中没有患者出现症状性肺栓塞，而无过滤器组中有 5 名患者（14.7%）有症状性肺栓塞；然而，这种差异并不显着（RR，0.00；95% CI，0.00-0.55）。Rajasekhar 等人 (32) 在研究 a 中对 34 名高危创伤患者（n = 18 使用 IVC 过滤器和 n = 16 不使用 IVC 过滤器）评估了 PE 的发展。在 6 个月的随访中，无过滤器组诊断出 1 例 PE。两项低质量研究评估了在创伤患者中放置 IVC 过滤器的益处和风险（33,34）。赫米拉等人（33) 评估了危及生命的 VTE 高风险的创伤患者。在接受预防性 IVC 过滤器的 59 名患者中，有 9 名患者出现了 PE。此外，在调整特定因素后，发现 IVC 过滤器放置与 DVT 发生率增加相关（OR，1.83；95% CI，1.15–2.93；P  = .01）。斯坦等人（34) 还发现，在评估国家住院样本的管理数据时，IVC 过滤器患者的 PE 发生率增加。使用 IVC 过滤器的骨折创伤患者的 PE 患病率（14.7%）高于未使用过滤器的患者（0.5%）。

损伤后 PE 的风险增加与先前的研究一致，这些研究表明，当药物预防在损伤后中断或延迟 5 天或更长时间时，VTE（DVT，PE）的风险增加。35,36

,37,38,39）。

益处和危害。——在接受适当药物预防的患者中，常规预防性过滤器放置并未被证明可以改善受伤后的死亡率。事实上，常规放置会增加 DVT 的发生率，当可回收过滤器没有被常规移除时，这种情况会变得更糟。对于无法进行充分和适当药物预防的患者，可能存在潜在益处。因此，专家组判断理想和不理想效果的平衡可能有利于比较。

结果的重要性——专家组认为，有症状的 PE、药物预防、血栓后综合征和死亡率是有意义的结果，而且人们对这些结果的重视程度可能没有重要的不确定性或可变性。

成本效益/资源利用。——没有为这个主题确定成本效益研究；然而，专家组判断，过滤器的常规放置将与适度的成本相关联，这与密切跟踪和检索方面的资源利用率增加有关。

可接受性——专家组判断干预措施可能不被不同的利益相关者（例如，患者、提供者、付款人）所接受。

可行性——专家组认为该建议可能是可行的。

未来的研究——未来的研究应该专门比较受伤后无法接受药物预防的患者，以确定该患者群体是否特别受益于预防性 IVC 过滤器放置以降低致命性 PE 的风险。

 未知 VTE 患者的大手术

问题——在没有已知急性 VTE 的大手术患者中，放置预防性 IVC 过滤器会影响预后吗？

• 9.对于无已知急性 VTE 且正在接受大手术的患者，我们建议不要常规放置 IVC 滤器。推荐强度：共识★☆☆☆

证据总结——在文献的系统评价中没有发现符合纳入标准的研究。鉴于已知的与 IVC 过滤器相关的短期和长期风险（插入相关并发症、迁移、支柱骨折、DVT、IVC 血栓形成、成本），即使在创伤环境等高风险手术人群中也没有死亡率益处（参见创伤没有已知 VTE 的患者)，专家组认为潜在风险将超过在所有大手术患者中常规放置 IVC 过滤器的好处。此外，随着围绕主要外科手术的围手术期药物预防的使用越来越多，出现症状性或致命性 PE 的风险已经降低。该建议中考虑的其他因素包括 IVC 过滤器放置和取出的成本、与 IVC 过滤器相关的并发症的成本、放置 IVC 所需的资源以及文献中描述的低取出率。

好处和危害。——专家组认为好处和危害之间的平衡有利于比较（即，没有 IVC 过滤器）。

结果重要性——结果包括死亡率、DVT、PE、血栓后综合征、肺动脉高压、护理升级、并发症影响的后续程序、住院时间、再入院、患者报告的结果、并发症、出血、抗凝管理策略、恢复率，以及非检索的并发症。专家组判断，患者如何评价结果（即 IVC 过滤器的益处和危害）可能存在重要的不确定性或可变性。

成本效益/资源利用——专家组没有发现在没有 VTE 的大手术患者中进行预防性 IVC 过滤器的成本效益研究。专家组判断，在这种情况下，常规 IVC 过滤器放置将导致 IVC 过滤器放置和取出所需的成本以及用于评估和治疗 IVC 过滤器并发症的资源适度增加。

可接受性——专家组判断不同利益相关者（例如，患者、提供者、付款人）在这种情况下对 IVC 过滤器放置的可接受性可能会有所不同。

可行性——专家组认为常规 IVC 过滤器放置可能是可行的，除非在干预人员可能无法放置 IVC 过滤器的社区中。

未来的研究——鉴于当代 VTE 药物预防在手术患者中的高效性，未来的研究应关注某些被认为 VTE 高风险的患者（例如，接受减肥、骨科或癌症手术的患者）是否会受益于 IVC 过滤器放置.

无抗凝指征的已置入 IVC 滤器

问题——对于留置 IVC 过滤器且没有其他抗凝指征的患者，抗凝是否会影响预后？

10.对于已置入 IVC 滤器且没有其他抗凝适应症的患者，我们不推荐或反对抗凝。推荐强度：共识★☆☆☆

证据总结——本节仅确定了一项低质量的观察性研究（40）。琼斯等人（40

) 比较了放置永久性 IVC 过滤器的患者，其中 26 人接受了抗凝剂，42 人没有。在平均 18 个月的随访期间，两组均无复发性 PE 病例或两组复发性 DVT 或孤立性腿部水肿的显着差异。

来自 PREPIC 研究患者长期随访的间接证据（18) 显示，与仅接受抗凝治疗的患者相比，接受永久性 IVC 过滤器和抗凝治疗的患者 DVT 和 IVC 血栓形成率更高。相反，使用过滤器和抗凝剂的患者出现症状性 PE 的次数明显少于未使用过滤器的患者。这可能表明永久性 IVC 过滤器具有更高的 VTE 复发风险，表现为 DVT 或 IVC 血栓形成而不是 PE。18）。没有研究比较可回收 IVC 滤器放置后抗凝的使用。

鉴于缺乏证据，专家组倾向于基于 VTE 相关适应症而不是 IVC 过滤器存在的适当抗凝。此外，专家组强调评估对 IVC 过滤器的持续需求的重要性，并支持在需求得到解决后立即检索 IVC 过滤器。

益处和危害——专家组判断，当 VTE 相关适应症已消除时，添加抗凝剂的危害（过度出血风险）大于潜在益处。

结果重要性——专家组认为复发性 PE、复发性 DVT、大出血和轻微出血、血栓后综合征和死亡率是有意义的结果，而且人们对这些结果的重视程度可能没有重要的不确定性或可变性。

成本效益/资源利用。——没有为这个主题确定成本效益研究；然而，专家组认为额外的抗凝治疗费用适中。

可接受性——专家组判断不同利益相关者（例如，患者、提供者、付款人）在这种情况下对 IVC 过滤器放置的可接受性可能会有所不同。

可行性——专家组认为该建议是可行的。

未来的研究——未来的研究应该专门比较匹配的接受抗凝治疗的留置 IVC 过滤器患者与未接受抗凝治疗的患者，或将需要长期留置过滤器的患者随机分为抗凝治疗或不抗凝治疗。

PE 风险降低的已置入 IVC 滤器

问题——对于留置 IVC 过滤器且 PE 风险已降低或不再有 PE 风险的患者，移除留置 IVC 过滤器是否会影响结果？

• 11a。对于已置入可回收 IVC 滤器且 PE 风险已降低或不再存在 PE 风险的患者，我们建议常规取出滤器，除非风险大于益处。推荐强度：共识★☆☆☆

• 11b。对于留置永久性 IVC 滤器且 PE 风险已降低或不再存在 PE 风险的患者，我们建议不要常规移除滤器。推荐强度：共识★☆☆☆

证据总结——系统评价中没有检索到符合我们对该主题的纳入标准的研究。

据广泛报道，可回收 IVC 过滤器的去除率并不理想（41）。关于具有检索或转换功能的过滤器的长期结果的安全数据也很有限。尽管存在一些并发症的证据，例如穿孔和移位，但缺乏关于具体时间以及具有临床意义的 IVC 过滤器相关并发症发生率的证据。42）。

食药监局发布安全通报（4) 指出如果 PE 的风险已经过去，风险收益比有利于在植入后 29-54 天内移除 IVC 过滤器。根据该建议，专家组还建议在 PE 风险降低时移除可取回的 IVC 过滤器，尽早取回 IVC 过滤器被认为是安全的。

相比之下，即使在 IVC 过滤器适应症已得到解决的患者中，也只有有限的证据支持移除永久性 IVC 过滤器。永久（也许是长期可检索的）IVC 过滤器的检索可能具有挑战性。手术并发症可能被低估。鉴于证据不足，专家组建议在大多数情况下不要常规移除永久性 IVC 过滤器。

好处/危害——专家组判断移除可回收过滤器的好处（减少过滤器相关并发症）可能超过危害（如果风险没有真正解决，则可能发生 VTE）。相反，专家组认为去除永久性过滤器的好处可能不会超过危害。专家组认为，程序专家权衡过滤器移除的个人风险和收益是很重要的。

结果重要性——专家组判断，人们对主要结果（复发性 PE、复发性 DVT、临床上有意义的 IVC 滤过器相关并发症、血栓后综合征、死亡率）的重视程度可能没有重要的不确定性或可变性。

成本效益/资源利用——专家组没有发现任何关于在该患者群体中去除可回收或永久性 IVC 过滤器的成本效益研究。然而，专家组判断，过滤器的检索将导致成本和所需资源的适度增加。

可接受性——专家组认为这些建议的可接受性可能因主要利益相关者而异。

可行性——专家组判断干预措施可能是可行的。

未来的研究——目前，缺乏与 IVC 过滤器回收相关的成本和并发症的数据，主要涉及已长期植入的可回收 IVC 过滤器。未来的研究应该探索这些结果。

并发症和已置入 IVC 滤器

问题.-对于存在与留置 IVC 过滤器相关的并发症的患者，移除留置 IVC 过滤器是否会影响结果？

12.对于因置入 IVC 滤器而导致并发症的患者，我们建议在权衡滤器与手术相关风险以及滤器取出将减轻并发症的可能后考虑取出滤器。推荐强度：共识★☆☆☆

证据总结——系统评价中没有检索到符合该主题纳入标准的研究。

专家组一致认为，与 IVC 过滤器最终相关的症状性并发症，如穿透、中度至重度疼痛、过滤器栓塞、过滤器碎片栓塞或感染，不太可能通过保守治疗得到改善。在这些情况下，有必要对过滤器检索进行评估。这些程序可能比通常的 IVC 过滤器取出更复杂，并且可能需要辅助程序，例如从心脏或肺循环中取出过滤器碎片。因此，这些程序应由具有执行这些程序的经验并且可以使用先进的检索技术所需的设备和装置（例如，激光鞘、镊子）的医生执行。在考虑这些程序之一时，应评估患者正在进行的 VTE 和 PE 风险，

好处和危害 .-专家组判断，去除引起症状并发症的过滤器的好处可能有助于症状的解决并预防未来的并发症。潜在的危害包括：如果过滤器不是症状的来源，则执行不必要的程序；如果程序需要先进的技术，会增加手术并发症的风险；增加暴露于辐射，以及在移除过滤器后使患者面临复发性肺栓塞的风险。基于此，专家组判断利弊之间的平衡各不相同。

结果的重要性——专家组认为临床上显着的过滤器相关并发症、复发性 PE、复发性 VTE 和手术并发症是有意义的结果，而且人们对这些结果的重视程度可能没有重要的不确定性或可变性。

成本效益/资源利用——没有检索到该主题的成本效益研究；然而，专家组认为，取回引起症状并发症的过滤器将与适度的成本和增加的资源利用率相关联。

可接受性——专家组判断干预措施可能为主要利益相关者所接受。

可行性 .-该建议是可行的，但需要就过滤器并发症的归属达成共识，并可能确定可以提供先进的过滤器检索/转换程序的医生或机构。

未来的研究 .- 很少有高质量的前瞻性收集的比较数据，这些数据是关于 IVC 滤器检索的临床效益和成本效益与因这些设备引起的并发症的患者的非检索相比。此类研究提出了与控制与治疗武器相关的结构和伦理挑战。

结构化随访

问题.——在有 IVC 过滤器的患者中，结构化随访是否会影响结果？

13.对于有 IVC 滤器的患者，我们建议使用结构化的随访计划来提高回收率和检测并发症。推荐强度：有限★★☆☆

证据总结——尽管国家努力提高去除率，IVC 过滤器的回收率仍然很低（

43）。十项符合纳入标准的低质量观察性研究（44,45,46,47,48,49,50,51

,52,53) 支持使用结构化的随访计划来提高检索率，但提供的关于其对其他结果和并发症的影响的数据有限。

使用多学科团队和标准化协议的结构化随访已被证明可以提高过滤器检索率。一项研究（44) 发现在使用涉及外科和放射科医师和护士的多学科团队实施系统的每日随访后，滤器去除率有所提高（从 64.6% 到 84.8%；RR，1.31；95% CI，1.06-1.63）。

同样，另一项研究（45) 发现在实施多学科努力（包括一项涉及对接受治疗的患者进行专门随访的机构方案）后，成功的过滤器去除率（从 14.1% 到 50.0%；RR，3.55；95% CI，2.40-5.25）具有更大的相对益处。IVC 过滤器的团队包括专门的医生和介入放射学和抗凝服务。然而，干预后未观察到血栓并发症发生率显着降低（从 11.4% 降至 2.6%；RR，0.23；95% CI，0.03-1.62）。

在包含患者教育的结构化项目中也看到了类似的结果。在 Inagaki 等人进行的一项研究中（48)，在实施由来自血管外科、介入放射学、心脏病学、创伤外科和血液学的成员组成的多学科工作组以及包括患者教育材料在内的标准化方案后，过滤器检索率显着提高，从 11% 提高到 54%，一个额外的 IVC 过滤程序表格、一个集中的跨部门 IVC 过滤器注册表和一个专门的行政协调员。温特斯等人（49) 还发现，使用多学科团队以及患者教育、通过介入放射学或手术转诊到安排随访预约的血液科诊所、关于过滤器取出适当性决策的标准评估以及通过介入治疗过滤器取出推荐提高检索率时的放射学（23% 对 45%）。实施干预后发现 IVC 过滤器检索尝试的可能性增加 3 倍（RR，3.03；95% CI，1.85–4.27）（49）。自动提醒系统也被证明可以提高检索率。柯等人（50) 实施了一项机构协议，其中包括对具有 IVC 过滤器的患者进行电子跟踪，并通过自动电子邮件提醒计划最终检索过滤器。实施该协议后，过滤器去除率从 37% 提高到 85%（RR，2.27；95% CI，1.61–3.21）。最近的一项研究（47) 评估了计算机提醒系统的使用，该系统向放置过滤器的主治医师提供交互式电子邮件，询问是否已检索过滤器。实施后的 IVC 过滤器检索率高于之前（分别为 49.8% 和 31.2%），对应于 IVC 过滤器检索的几率增加（OR，2.56；95% CI，1.82-3.59）。系统实施后的中位取物时间较短（112 天对 146 天；P  = .02），实施后留置并发症发生率较低（9.4% 对 16.1%；P  = .005）。然而，系统实施后成功检索的数量没有差异（91% vs 95.9%；P  = .09）。

成立专门的 IVC 过滤器诊所也被证明可有效提高检索率。Makary 等人的一项研究 (46) 发现，在专门的 IVC 过滤器诊所进行随访，结合增强的患者出院指导和提供者沟通，可提高去除率，主要是在 60 岁以下的患者中，从没有结构化随访的 11.29% 到虚拟访问的 29.55% （RR，1.53；95% CI，0.084-2.78）和 45.16% 的实际就诊（RR，4.0；95% CI，1.8-8.89）。同样，Minocha 等人 (51) 发现建立专门的 IVC 过滤器诊所可显着提高检索率（60% 对 29%；P < .001）。

另一项研究（52) 发现以放射学为主导的干预措施包括使用标准报告、插入后每 30 天进行结构化随访以安排检索，以及部门日志表提高了 IVC 过滤器检索率（71% 对 81%）和时间检索（中位数，10 天 vs 16 天）；然而，这些都没有被发现是重要的。

苏特芬等人（53) 引入了一项质量改进计划，以提高 IVC 过滤器的检索率，包括邮寄信件和在 IVC 过滤器放置后 4-6 周自动安排门诊就诊，以评估过滤器移除的需要。植入该程序后，检索率从 8% 增加到 40% ( P  = .007)。平均检索时间也从 64 天提高到 59 天。

综上所述，证据表明，使用结构化随访与多学科计划、自动提醒系统、加强患者教育和提供者沟通以及专门的 IVC 过滤器诊所已被证明可以增强可回收 IVC 过滤器的去除。使用可回收和可转换过滤器的结构化程序应提高 IVC 过滤器的适当移除（和潜在转换）率。对于生物可转换过滤器，这可能有助于确保在过滤器自发打开后对患者进行适当的 VTE 治疗。

益处和危害——结构化随访可以降低长期过滤器相关并发症的风险，例如穿孔或移位，降低移除的复杂性，并减少与取出相关的并发症。实施该建议的潜在危害是，如果在滤器移除/转换之前 VTE 风险尚未真正解决或经历移除/转换程序并发症，患者可能会经历 PE。专家组判断这些可取和不良影响的平衡可能有利于干预。

结果的重要性——专家组认为，复发性 PE、复发性 DVT、具有临床意义的 IVC 滤过器相关并发症、血栓形成后综合征和死亡率是有意义的结果，而且人们对这些结果的重视程度可能没有重要的不确定性或可变性。

成本效益/资源利用——专家组没有发现任何证据表明结构化后续计划的成本效益；但是，他们认为这与提高资源利用率和降低成本有关。

可接受性——专家组判断干预措施可能为主要利益相关者所接受。

可行性——专家组认为，如果有适当的资源可用，这种干预可能是可行的。

未来的研究——目前，关于结构化后续计划最有效组成部分的数据有限。关于结构化随访计划对其他临床结果、并发症和护理成本的影响的数据也有限。未来的研究应该解决这些主题。

计划滤器取出

问题.-在移除 IVC 过滤器的患者中，术前实验室检查和/或影像学检查是否会影响 IVC 过滤器移除程序中止的比率？

14.对于计划取出 IVC 滤器的患者，我们建议不要对滤器进行常规术前成像和使用实验室检查，除非在特定情况下，如基本原理中所述。推荐强度：共识★☆☆☆

证据总结——系统评价中未发现有关该主题的研究。然而，专家组建议对所有考虑进行过滤器取回或转换的患者进行现有相关影像学或实验室研究的评估。尽管几乎没有证据支持常规的术前成像，例如计算机断层扫描 (CT) 或实验室研究，但专家组确实认为它在特定情况下是有价值的，例如对于已安装过滤器的患者一段的时间。

例如，对于过滤器停留时间超过数月或已知过滤器明显倾斜或尖端嵌入的患者，可能需要进行术前成像。停留时间较长时，过滤器检索可能更具挑战性。在对 259 次检索尝试的回顾中（54)，具有挑战性的检索在过滤器停留时间超过 50 天时更为常见，而在过滤器停留时间超过 90 天时检索失败更为常见。在欧洲心血管和介入放射学会登记处报告的 628 次检索中（55)，成功检索的平均停留时间为 85 天，而检索不成功的平均停留时间为 145 天。同样，其他回顾性研究（56,57,58) 还展示了过滤器停留时间和/或过滤器顶点的嵌入与过滤器检索困难或失败之间的相关性。在这种情况下，成像可能会证明可能需要高级过滤器检索技术。

在常规采用先进技术的中心，术前成像的价值可能较小，因为包括静脉造影和锥形束 CT 在内的术中成像可以识别滤过血栓、倾斜、穿透和骨折以指导治疗。然而，在没有先进检索技术的中心，术前成像可能有助于转诊到有先进技术的中心。同样，提示可能与过滤器相关的并发症的症状，例如下肢肿胀或 DVT、腹痛或胃肠道出血，将需要检索前成像，以证明需要先进的过滤器检索技术并确保专业知识执行过滤器检索时可用。

同样，可能建议获得特定患者的实验室值，例如血小板计数和凝血状态，例如那些放置了较长时间的过滤器的患者，或肾功能不全患者的肾脏研究，因为可能会取回涉及先进技术。

好处和危害。-选定的术前实验室研究或成像（如 CT）的好处可以允许预先进行过滤器取出/转换计划，可能需要转诊到具有先进技术（如镊子或激光辅助取出）经验的中心，并且作为这可能会增加手术成功的可能性并降低并发症发生率。然而，这些危害会使患者面临使用造影剂和放射线的风险。基于此，专家组判断利益与损害的平衡因情况而异。

结果的重要性——专家组判断，人们对主要结果的重视程度可能没有重要的不确定性或可变性。

成本效益——专家组没有发现任何成本效益研究评估该患者群体的干预措施。然而，他们认为术前成像和实验室研究与适度的成本和资源利用有关。

可接受性——专家组判断干预措施可能为主要利益相关者所接受。

可行性——专家组判断干预措施可能是可行的。

未来的研究——未来的研究应该评估术前成像的影响，例如 CT 与在过滤器检索或转换之前没有 CT 对手术成功、手术持续时间和成本的影响。

没有使用标准圈套技术的滤器取出

问题——在接受过滤器取出的患者中，使用标准圈套器技术无法移除过滤器，与不移除 IVC 过滤器相比，使用先进技术移除 IVC 过滤器是否会影响结果？

15.对于使用标准技术无法取出滤器的患者，我们建议在重新评估风险和益处后，在适当且具备专业知识的情况下尝试使用先进技术进行滤器取出。推荐强度：共识★☆☆☆

证据总结——没有发现符合该主题纳入标准的研究。

在第一次手术失败后使用标准技术进行指定过滤器检索或转换的患者，随后使用先进技术的尝试通常是成功的。59）。这可能需要转诊给其他医生或机构。在某些情况下，额外手术可能存在潜在危害，包括增加手术并发症的风险、额外的辐射暴露以及需要后续手术的失败。56）。因此，需要仔细咨询患者，包括选择保持过滤器完好无损（如果不会对患者造成伤害）。

好处和危害。——过滤器检索可能会随着时间的推移减少与过滤器相关的症状并发症。这也可能适用于可转换过滤器的转换，尽管这些设备的临床经验由于其新颖性而受到限制。在经历过尝试移除/转换设备失败并且不再需要过滤器的患者中，专家组判断第二次尝试移除/转换的好处可能超过危害。

结果的重要性——专家组判断，手术并发症、复发性 PE、复发性 DVT 和临床上有意义的过滤器相关并发症是有意义的结果，而且人们对这些结果的重视程度可能没有重要的不确定性或可变性。

成本效益/资源利用。——没有发现关于这种干预的成本效益的研究；然而，专家小组认为，先进的清除技术的干预与额外程序和资源利用的适度成本有关。

可接受性——专家组判断干预措施可能为不同的利益相关者所接受。

可行性——专家组判断干预措施是可行的，但需要确定可以提供先进过滤器检索/转换程序的医生或机构。

未来的研究——未来的研究应侧重于前瞻性研究，比较失败手术后与未进行检索/转换的后续 IVC 过滤器检索/转换尝试的临床益处和成本效益。

滤器放置技术

问题——在接受 IVC 过滤器放置的患者中，放置技术会影响急性结果吗？

16.对于接受 IVC 滤器放置的患者，我们不能推荐或反对任何特定的滤器放置技术。推荐强度：共识★☆☆☆

证据总结——存在各种 IVC 过滤器放置技术，包括采用碘化、二氧化碳或钆造影剂静脉造影的透视引导；经腹超声（美国）；或血管内超声引导放置。

一项低质量的观察性研究（60) 确定了将 IVC 过滤器放置与透视引导与床边 IVC 过滤器放置与血管内超声进行比较。甘古里等人（60) 比较了 117 个超声放置的血管内过滤器和 571 个透视放置的过滤器。血管内超声引导过滤器放置的操作相关并发症发生率高于荧光镜引导过滤器放置（分别为 4.3% 和 0.4%；P  = .006）。两组之间的任何留置并发症（IVC 血栓形成、DVT 或 PE）均无差异。

鉴于证据不足，委员会不能推荐一种安置方法而不是另一种安置方法。无论使用何种技术，至少，所使用的技术或技术组合应清楚地显示腔静脉的解剖结构和直径、肾静脉和髂静脉的位置，以及是否存在在计划的植入部位或附近的腔静脉血栓。

证据也不足以指导选择颈静脉与股静脉或其他静脉通路。与指导方法一样，静脉通路的选择可能取决于操作者的经验和专业知识，以及患者的具体特征，包括静脉血栓形成的部位和程度以及以前的手术或器械。

利弊——专家组认为每种技术的利弊都非常平衡。

结果的重要性——专家组认为结果（手术并发症、手术并发症、错位）是有意义的，人们对结果的评价可能没有重要的不确定性或可变性。

成本效益/资源利用。——没有发现关于这个主题的成本效益研究；然而，专家组判断，由于资源利用率增加，过滤器放置相关的成本适中。

可接受性——专家组判断任何插入方法都是关键利益相关者可以接受的。

可行性 .-专家组认为使用上述技术插入 IVC 过滤器可能是可行的。

未来的研究——未来的研究应该比较植入方法，包括静脉通路部位，与手术相关和晚期并发症等结果。

结论

本文件总结了证据，并为在一系列临床场景中使用 IVC 过滤器提供了建议。其目的是让临床医生管理有 PE 风险的患者，就 IVC 过滤器的使用做出基于证据的决定。然而，缺乏高质量的证据限制了建议的力度。这是这些设备面临的基本且持久的挑战之一。这种缺乏证据应该成为未来临床试验和大型注册研究的驱动力。随着新证据的出现，计划对本指南进行未来更新。与所有干预措施一样，临床医生必须仔细评估过滤器对其患者的风险和益处，并提供仔细的随访。

免责声明

SIR 制定临床实践指南 (CPG)，为临床医生提供教育资源，以促进血管和介入放射学的高质量结果和患者安全。CPG 不是固定规则，也不是治疗选择的唯一决定因素，也并非旨在建立法律护理标准。CPG 的使用是自愿的，偏离建议不应自动解释为提供不合格的护理。CPG 并非旨在取代专业判断，医生可能会根据个体患者、实践环境或可用资源的需要偏离这些指南。其他信息来源可以与这些原则结合使用，以产生导致高质量医疗保健的过程。关于任何特定程序或管理过程的最终判断必须由医生做出，医生应考虑与个体临床情况相关的所有情况。这些指南按“原样”提供，SIR 不保证指南的准确性、可靠性、完整性或及时性。SIR 不对根据这些指南采取的任何行动负责，包括但不限于任何医疗保健提供者阅读这些指南做出的任何治疗决定，并且 SIR 对因或与这些指南的任何使用或任何错误或遗漏有关。谁应该考虑与个人临床情况相关的所有情况。这些指南按“原样”提供，SIR 不保证指南的准确性、可靠性、完整性或及时性。SIR 不对根据这些指南采取的任何行动负责，包括但不限于任何医疗保健提供者阅读这些指南做出的任何治疗决定，并且 SIR 对因或与这些指南的任何使用或任何错误或遗漏有关。谁应该考虑与个人临床情况相关的所有情况。这些指南按“原样”提供，SIR 不保证指南的准确性、可靠性、完整性或及时性。SIR 不对根据这些指南采取的任何行动负责，包括但不限于任何医疗保健提供者阅读这些指南做出的任何治疗决定，并且 SIR 对因或与这些指南的任何使用或任何错误或遗漏有关。

参考文献：略

最后3个名额｜临床科研训练营招生进行中…月均1篇SCI牛文全亲讲！