干货 │ 血精症及性生活相关性血尿的诊疗

  诊断与鉴别诊断

一、临床诊断 

1.病史和体格检查

首次或偶发性血精， 应明确有无生殖系统感染，包括性传播性疾病，警惕睾丸肿瘤和前列腺癌。详细了解病史，排除假性血精（即血尿或者性伴侣来源的血污染或者黑精症等）的诊断至关重要；外生殖器和直肠指诊是最重要的体格检查。

2. 检查项目

血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、精液常规、前列腺特异性抗原、泌尿系及经直肠前列腺和精囊B超，必要时可行前列腺及精囊腺MRI、膀胱镜及精囊镜检查。而射精后血尿多数患者诊断需典型的病史特征，注意平时有无明显其他临床症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿等尿路症状。

（1）尿常规检查，包括射精前及射精后第一次、第二次排尿的尿常规检查，多数患者射精前及射精后第二次排尿均为正常尿常规。

（2）经直肠彩超检查，了解精囊腺、前列腺有无结构性异常病变。

（3）血精患者行精囊MRI检查有临床意义。

（4）尿道镜检查。尿道镜探查是诊断的金标准，有助于观察后尿道异常病变的大小和位置，观察精阜周围情况并可以同期发现问题及时处理。

（5）精囊镜探查及治疗可用于血精的诊断与治疗。

二、鉴别诊断 

（1）运动后血尿∶多发生于运动员或军人，在高强度运动后出现肉眼血尿，需鉴别于性生活后血尿。

（2）尿道肿瘤∶临床上较少见，破裂出血多与性生活无关，可伴有尿频、尿急、尿痛或排尿困难，尿道镜检查可明确诊断。

（3）膀胱肿瘤∶临床表现为无痛性肉眼血尿，与性生活无关，主要发病群体为中老年男性。

（4）泌尿系统感染∶泌尿系统感染是发生血尿的重要原因之一，诊断主要依靠病史和体征及血常规、尿常规、血培养、尿培养等实验室检查，感染性血尿可伴有腰部酸胀、尿频、尿急等局部症状和寒战、发热、无力等全身症状。泌尿系统感染引起的血尿需与血精相鉴别。

治疗  

一、一般治疗 

建议适度性生活，中青年患者每周2～3次，不宜过频过激烈，也不宜禁欲时间过长。禁饮酒和食用辛辣刺激性食物，避免久坐或长距离骑车，以免造成病情反复。已生育者可以温水坐浴，水温 41～42℃，1次/日，每次15～20分钟；对于有生育需求者，不推荐坐浴，以免高温损伤精子质量。

二、病因治疗 

1.心理疏导

反复血精合并焦虑抑郁，心理压力大，可以给予心理疏导和生活指导，必要时寻求心理医生诊疗。

2.抗感染治疗

对于明确诊断由于泌尿生殖道感染引起的血精和射精后血尿患者，应按照诊疗原则进行原发病的治疗，检查精液培养，足量、足疗程、选择敏感广谱抗生素。

3.外科手术

（1）精囊镜探查术：临床常用的诊断和治疗血精的办法。根据术中具体情况选择治疗方式，如发现精囊结石选择钬激光碎石取石术，对精囊炎症选择药物灌洗术。对血精症患者使用精囊镜技术进行诊疗安全、可靠，可提高对此病患者诊断和治疗的效果。文献报道精囊镜技术对治疗顽固性血精患者效果显著，但是存在一定复发率。

（2）尿道镜检查术：经尿道镜下血管瘤电切术或电灼术是一种临床常用的治疗方法，后尿道血管瘤和前列腺部异常血管是导致血精和射精后血尿的常见病因，经尿道镜下电切术或电灼术是一种微创、简单、安全、有效的治疗方法，术后并发症少、不易复发。

三、对症治疗 

对于病因不明、出血较小者观察等待，积极随诊复查；如出血较多，应继续完善相关检查，口服云南白药或肌内注射巴曲亭等进行止血治疗。

四、中医药治疗

中医在治疗血精方面有许多验方，疗效较好，同时也可以配合饮食疗法。常辨证选用中成药，如八正散、知柏地黄丸、归脾丸、致康胶囊、云南白药胶囊、桂枝茯苓胶囊等。日常饮食中可常食用具有滋阴、清热、利湿及凉血止血的食物，如鸭肉、赤豆、荸荠、冬瓜、鲜藕、荠菜、莲子、大枣、薏米、生地黄、茯苓、山药、鲜鱼、鲜茅根等，并可选用合适的药膳进行调理。

病例分析

患者，男性，42岁，教师。主诉∶反复发作性血精10余年。

【现病史】10年前性生活后出现血精，伴有腰骶、会阴部疼痛不适。当地医院诊断为"精囊炎"，给予抗炎、对症治疗后，疼痛不适消失，排精3～5次/月，血精持续存在，多次精液微生物培养阴性。期间间断给予抗生素、非那雄胺、中成药治疗效果不佳。2019年10月，行精囊镜检术，精囊镜下见精阜饱满隆起，前列腺小囊腔扩张，黏膜粗糙，表面充血，炎性改变；射精管开口狭窄，两侧精囊均扩张，右侧更明显，皱褶变浅，囊液浑浊，可见砂粒样结石。

【处理】精囊镜下充分扩张双侧射精管开口，取净结石后双侧精囊分别用生理盐水予以冲洗，再用稀碘伏溶液进行冲洗。术后血精未再复发。

小结

血精多数病因不明，部分与生殖管道、生殖腺及尿道黏膜异常病变出血有关。对于反复发作的血精患者，尤其是中年以上男性，均需积极排除诱发因素，如生殖道感染、结石、肿瘤、血管瘤或凝血功能异常等，仔细追问病史，认真完善体格检查，进行必要的辅助检查，如经直肠超声、直肠指诊、精囊核磁等，关注射精后第一次尿液的检查。血精或射精后血尿轻微可以等待观察，出血量较多者应禁欲，并给予止血药物对症治疗，存在生殖道感染者给予积极控制感染治疗。精囊镜或经尿道镜探查，可以早期发现尿道黏膜或精囊异常病变，并可以同期进行手术处理。反复血精发作合并焦虑抑郁者给予心理疏导和生活指导。